病毒性心肌炎的鉴别诊断治疗

病毒性心肌炎

viralmyocarditis

掌握本病的etiology病因anddiagnosis诊断

熟悉本病的发病机制、辅助检查

了解本病的鉴别诊断、治疗Purposeanddemand

要求定义（definition）病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一个亚类。是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。也可引起心内膜、心包的炎性病变。概述Introduction

心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所至。病理特征为心肌细胞的坏死或变性儿童期的发病率尚不确切。国外数据显示在因意外事故死的年轻人尸体解剖中检出率为4%~5%。

Introduction

病因

Etiology

分类病毒（V）

RNA1肠道V

COX(A、B)，艾柯V，脊灰VⅠⅡ2鼻V鼻V

3正粘V流感V（A、B）4副粘V腮腺V，麻疹V，副流感V，合胞V

5披膜V基孔肯亚V，登革热V，出血热V，风疹V

6弹状V狂犬V

7沙粒V淋巴细胞脉络丛脑膜炎V

DNA1腺V腺V

2庖疹V单纯庖疹V1、2型，巨细胞V

3痘类V天花V，牛痘V未分类肝炎V

Pathogenesis

Viralinjuries：病毒侵入心肌细胞，在心肌细胞内复制，直接损害心肌Immunolesion：病毒侵入心肌细胞，激活免疫反应，产生抗心肌抗体、细胞因子，破坏心肌细胞Pathogenicconditons：细菌感染、营养不良、运动过度、精神创伤、药物、毒物

myocardial

pathology病理学心肌细胞早期：心肌细胞间质edema发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润重者：间质增生、瘢痕形成心肌炎侵害顺序：

LV后壁、室间隔→右心→双房Symptoms症状

轻重不一，取决于年龄和疾病过程预后（prognosis）大多良好部分病人起病隐匿，有fatigue、活动受限、心悸、胸痛症状少数重症病人可发生heartfailure、严重心律失常（arrhythmias）、心源性休克（cardiogenicshock），甚至猝死（suddendeath）部分病人呈慢性进程，演变Clinicalmancifestation临床表现心脏功能减退的表现

Symptoms：尿少、水肿、腹胀、多汗、心慌气短、咳嗽

Signs：心动过速(tachycardia)、心脏扩大、末梢循环障碍、生长发育障碍Clinicalmancifestation右心衰竭(Rightheartfailure)表现（体循环淤血）

肝大(hepatomegaly)颈静脉怒张肝颈静脉回流征（﹢）向心性水肿：胸水(hydrothorax)、腹水、心包积液Clinicalmancifestation左心衰竭(Leftheartfailure)表现（肺循环淤血）

呼吸急促、呼吸困难(dyspnea)咳泡沫痰紫绀(cyanosis)重者端坐呼吸、肺部喘鸣音与水泡音(rale)ClinicalmancifestationSigns体征心尖区第一音低钝,部分有奔马律主要一般无明显器质性杂音有心脏并发症：有杂音心包炎心包磨檫音两肺出现罗音和肝脾肿大循环衰竭心界明显扩大脉搏微弱,血压下降

Clinicalmancifestation按病情轻重：

轻型(mildtype)

中间型(middletype)

重型(severetype)

按时间分期：

急性期(acutestage)

恢复期(recoverystage)

迁延期(lagstage)

Clinicalmancifestation辅助检查－ECG

多样性：严重的心律失常：各种期前收缩室上性和室性心动过速房颤和室颤

Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞心肌缺血改变：T波降低、ST－T段改变异常Q波动态改变心肌缺血改变：ST段、T波、Q波V1、V2、V3

左室前间壁V4、V5、V6

前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁V7、V8、V9

后壁Ⅰ、aVL、V5

高侧壁V5、V6

心尖心肌缺血多源频发室性早搏室上性心动过速室性心动过速完全性房室传导阻滞辅助检查－血生化１、磷酸激酶(CPK)

CK-MB心肌特异性酶２、心肌肌钙蛋白（cTnl-cTnt）特异性敏感性优于CK-MB持续时间长２周，较CK-MB长辅助检查－超声心动图房室大小心室收缩功能心包积液瓣膜功能病毒学咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒

结合血清抗体测定才更有意义

ELISA法,如恢复期血清抗体滴度在1:128以上亦有诊断意义.病毒性心肌炎诊断标准

一、临床诊断依据

临床：心功能不全、心源性休克或心脑综合征影像：心脏扩大（X线、超声心动图）心电图改变：ST-T改变持续4天以上、传导阻滞、早搏、异位性心动过速、低电压及异常Q波心肌酶：CK-MB升高或心肌肌钙蛋白增高二、病原学诊断依据自患儿心内膜、心肌、心包或心包穿刺液检查发现以下条件之一：分离到病毒用病毒核酸探针查到病毒核酸特异性病毒抗体阳性三、确诊依据具备临床诊断依据两项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断者，同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎恢复期血清同型抗体较第一份血清升高或降低4倍以上，早期特异性IgM抗体阳性可临床诊断病毒性心肌炎。鉴别诊断风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病心内膜弹力纤维增生症原发性心肌病代谢性疾病引起的心肌损害

治疗－Treatment休息

急性期：休息到退热后3-4周有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息,以减轻心脏负担总的休息时间：>3-6个月,随后根据具体情况逐渐增加活动量抗感染抗病毒:１～２w抗生素:２w改善心肌代谢：VitamineC:100-200mg/kg.divATP:20mg/divdripCoA:50-100u/divdrip1.6-二磷酸果糖:100-250mg/kg.div磷酸肌酸钠:1givdrip丙种球蛋白(IVIG):２g/kg作用机制：中和病毒、中和自身抗体重症心肌炎时应用皮质激素:地塞米松0.3~0.5mg/kg·d1~2周适应症心源性休克致死性心律紊乱慢性自身免疫性心肌炎控制心衰治疗各种心律失常抢救心源性休克控制心衰利尿剂洋地黄制剂血管活性药物的应用血管紧张素转换酶抑制剂洋地黄用法心肌炎的疗程明确心肌炎：绝对卧床３月，休息1/2年，免体力活动１年，用药１年。普通心肌炎：休息６月可疑心肌炎：休息３月预后（Prognosis）大多数经适当治疗能痊愈病程划分急性期：3月，可因严重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡恢复期：3月～1年慢性期：≥1年，可遗留心肌病、心功能减退、心律失常及心电图异常

1.引起病毒性心肌炎最常见的病毒为

A.埃可病毒