安全生产责任制度执行记录表单

安全生产责任制度执行记录表单使用指南一、适用场景说明本表单适用于各类生产经营单位（如制造企业、建筑工地、化工园区、商场超市等）在日常安全生产管理中，对安全生产责任制度的执行情况进行记录与追踪。具体场景包括：日常安全巡查：安全管理人员对责任区域内的设备设施、作业环境、人员操作等进行定期检查时，记录责任落实情况；专项安全检查：针对特定风险领域（如用电安全、消防安全、危化品管理等）开展的专项检查，明确各岗位责任执行效果；安全责任考核：定期对各部门、岗位的安全生产责任完成情况进行评估，作为绩效考核依据；溯源分析：发生安全或未遂事件时，通过记录追溯责任制度执行中的漏洞，明确责任主体；体系文件留存：作为企业安全生产标准化管理体系的重要记录文件，满足监管部门及体系审核要求。二、使用步骤详解（一）明确责任划分，填写基础信息确定责任主体：根据企业安全生产责任制文件，明确本次检查的责任区域、责任岗位及直接责任人（如“生产车间A区”“仓储部叉车作业岗”等），在表单“责任区域/岗位”栏填写具体名称；登记责任人信息：填写直接责任人的姓名（用“*”代替，如“”）、职务（如“车间主任”“操作工”）及联系方式（内部工号即可，无需真实电话）；记录检查背景：简要说明本次检查的目的（如“日常周检查”“月度专项检查”“后复查”），并在“检查日期”“检查时段”栏填写具体时间（如“2023年10月26日09:00-11:30”）。（二）逐项检查责任内容，记录执行情况梳理责任清单：对照企业制定的《安全生产责任清单》（含岗位安全职责、操作规程、风险管控要求等），逐项核对本次需检查的责任内容；现场检查与记录：通过现场观察、查阅资料、询问人员等方式，检查责任内容是否落实，在“检查项目”栏列出具体条目（如“特种设备操作人员持证上岗”“消防器材完好有效”“危险品存放符合规范”等）；判定执行结果：根据检查结果，在“执行情况”栏勾选“符合要求”“基本符合”“不符合”三类，其中：“符合要求”：完全按制度执行，无违规项；“基本符合”：执行存在轻微偏差（如记录不完整、标识轻微模糊），但不影响安全；“不符合”：存在明显违规或安全隐患（如无证操作、设备未定期检测）。（三）描述问题与整改要求，落实闭环管理问题描述：针对“基本符合”“不符合”项，在“问题描述”栏详细记录现场情况（如“3号灭火器压力不足，指针在红区”“叉车司机未佩戴安全帽，仅用绳系固定”），注明问题位置、发觉时间及现场证据（如照片编号、视频片段时间点）；制定整改措施：根据问题性质，明确整改方案（如“立即更换灭火器气瓶”“立即纠正佩戴规范，开展现场安全教育”），在“整改措施”栏填写具体步骤；明确整改责任：指定整改责任人（姓名用“*”代替，如“”）、整改期限（如“2023年10月27日17:00前”），并在“整改责任人”“整改期限”栏登记；跟踪整改结果：整改到期后，由原检查人或指定人员复查，在“复查结果”栏勾选“已整改”“延期整改”“未整改”，并注明复查时间及人员（如“2023年10月27日16:00，检查人赵六”）。（四）汇总分析，归档保存汇总问题数据：每月/季度对表单进行统计分析，统计“不符合”项占比、高频问题领域（如“劳保用品穿戴”“设备维护”等），形成《安全生产责任执行分析报告》；归档管理：表单填写完成后，由安全管理部门统一编号、存档（电子版+纸质版），保存期限不少于3年（涉及调查的保存至处理结束后3年）；动态更新责任清单：根据执行过程中发觉的制度漏洞，定期修订《安全生产责任清单》，保证责任内容与实际风险匹配。三、模板表格安全生产责任制度执行记录表责任区域/岗位责任人（姓名）职务检查日期年月日检查时段时分至时分检查类型□日常□专项□后□其他序号检查项目制度依据（如《安全生产责任制》第X条）执行情况□符合□基本符合□不符合问题描述（不符合/基本符合项需详细说明）1设备安全防护装置是否完好《设备安全管理规程》第5.2条符合要求--2特种作业人员持证上岗情况《特种作业人员管理规定》第3条不符合电工钱七未携带操作证，现场无法提供立即核实证件有效性，保证证件随身携带；对钱七进行证件重要性培训钱七3消防通道是否畅通《消防安全管理制度》第8条基本符合车间东侧通道堆放2个空物料箱，影响通行立即清理物料箱，设置“禁止堆放”标识仓储部*（姓名）4员工是否掌握应急处置流程《安全生产培训计划》第4.3条不符合新员工孙八未熟练回答“化学品泄漏应急处置步骤”，仅能说出“报告负责人”补充开展现场实操培训，考核合格后方可上岗安全部*（姓名）备注本次检查共发觉3项问题，其中1项已完成整改，1项延期整改，1项未整改（需跟踪）。四、使用注意事项责任到人，避免模糊：责任区域/岗位需具体到最小单元（如“3号生产线冲压岗”“办公楼二楼配电室”），责任人需为岗位直接负责人，不得填写“相关部门”“相关负责人”等模糊表述；记录真实，客观描述：问题描述需基于现场事实，不得主观臆断或夸大，如“灭火器压力不足”需注明具体编号（如“MFZL4型-03号”）及检测数据（如“压力表指针0.6MPa，低于标准1.2MPa”）；整改闭环，限时办结：整改措施需具有可操作性（如“更换灭火器”而非“处理灭火器问题”），整改期限需明确具体日期时间，延期整改需说明原因及新期限，未整改项需升级管理（如上报企业主要负责人）；定期汇总，动态优化：安全管理部门每月至少组织一次表单分析会，针对高频