2025年医保知识竞赛试卷：信息化建设下的医保政策与实务

2025年医保知识竞赛试卷：信息化建设下的医保政策与实务考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题1.根据国家统一部署，全国统一医保信息平台的建设目标是实现什么？A.各地医保数据完全独立运行B.建立全国统一的社会保险公共服务平台C.仅覆盖城市职工医保D.取代所有医疗机构信息系统2.医保电子凭证的主要优势不包括以下哪项？A.凭证安全可靠，不易丢失B.使用便捷，无需实体卡C.可实现“码上就医”、“码上购药”D.自动同步个人所有病史信息3.以下哪项不属于“互联网+医保”服务模式？A.异地就医网上备案B.慢性病复诊在线开药C.医保政策咨询在线问答D.实体医疗机构排队取药4.在医保信息化系统中，利用大数据技术进行智能审核的主要目的是？A.自动生成所有医疗费用明细B.实现对所有医疗机构的实时监控C.辅助识别和拦截不合理医疗费用D.完全替代人工审核环节5.根据我国基本医疗保险制度，以下哪项服务通常由个人全额支付？A.参加职工基本医疗保险的个人缴费部分B.符合规定的门诊慢性病医疗费用C.使用医保目录内药品产生的费用D.住院期间发生的符合规定的床位费6.职工基本医疗保险制度主要覆盖哪些人员？A.全体城乡居民B.城镇企业职工和灵活就业人员C.农村户籍人口D.机关事业单位工作人员（仅限特定时期）7.医保目录中的药品分为几类？哪类药品报销比例最低？A.三类，乙类B.两类，丙类C.三类，甲类D.两类，甲类8.以下哪种情况不属于医保基金支付范围？A.因意外事故住院产生的符合规定的医疗费用B.定点医疗机构内由医保基金规定的医疗服务设施费用C.未在规定期限内进行医疗保险登记而发生的医疗费用D.经医保经办机构批准的特殊检查费用9.医保支付方式改革中，“按病种分值付费（DIP）”主要适用于？A.住院和门诊特殊病B.门诊普通病和住院日间手术C.仅门诊统筹D.仅住院统筹10.医保经办机构对定点医药机构进行协议管理的核心内容是？A.定期进行财务审计B.确定其医保服务范围和支付标准C.负责其日常经营活动D.完全监督其药品采购渠道二、判断题1.医保电子凭证与实体医保卡具有同等法律效力。2.所有城乡居民都可以参加城乡居民基本医疗保险。3.医保基金实行现收现付制，不进行长期积累。4.定点零售药店只能销售处方药。5.医保信息化建设有助于提升医保基金使用效率。6.医保政策不允许跨省异地就医直接结算。7.职工发生工伤后，其医疗费用由工伤保险基金支付，不纳入基本医疗保险基金支付范围。8.慢性病患者的门诊医疗费用通常可以按照住院比例报销。9.医保信息化意味着所有医疗服务都可以在线完成，无需线下就医。10.医保智能审核可以完全消除医疗欺诈行为。三、填空题1.我国基本医疗保险制度主要包括职工基本医疗保险、______和______三大体系。2.医保目录分为甲类、乙类和______三类药品。3.“互联网+医保”服务要求医疗机构和定点零售药店配备支持______的设备。4.医保基金使用遵循______、______、______和______的原则。5.基本医疗保险待遇通常包括住院、______和______等保障。6.全国统一医保信息平台的核心资源库包括参保人员信息库、医疗服务项目库、药品目录库和______。7.医保定点医药机构协议管理中，关于服务行为的规范主要涉及______、______和______等方面。8.医保费用结算方式包括______、______和______等。9.预防接种、孕产妇保健、儿童保健等基本公共卫生服务通常由______经费保障。10.医保信息化建设对经办服务提出的要求包括______、______和______。四、简答题1.简述医保信息化建设对参保个人带来的主要便利。2.指出医保基金监管的主要手段和目的。3.解释什么是“按疾病诊断相关分组付费（DRG）”，并简述其优点。4.简述异地就医直接结算的基本流程。5.医保经办机构在审核医疗费用结算时，主要关注哪些方面？五、论述题结合医保信息化发展趋势，论述如何利用技术手段提升医保公共服务水平，并分析可能面临的挑战。试卷答案一、选择题1.B解析：全国统一医保信息平台旨在打破信息孤岛，实现全国范围内的医保数据共享和业务协同，构建统一的公共服务平台。2.D解析：医保电子凭证是数字化的身份凭证，方便使用，但不会自动同步所有病史信息，个人隐私和数据安全受到保护。3.D解析：“互联网+医保”旨在通过信息技术优化服务流程，实现线上办理，但线下就医、取药等环节仍是必需的，D选项不属于此模式。4.C解析：智能审核利用大数据分析，主要目的是识别不合理的医疗费用支出，如过度诊疗、分解住院等，辅助基金监管。5.D解析：个人支付通常指自付部分，即医保目录外费用、超出报销限额的费用、起付线以下费用等。床位费在规定范围内通常由医保支付。6.B解析：职工基本医疗保险主要覆盖城镇就业人员，包括企业职工和灵活就业人员。A是城乡居民医保，C是农村地区概念，D是机关事业单位医保的特定历史阶段。7.A解析：医保目录分甲、乙、丙三类，丙类（补充保险药品）是个人自费比例最高的，报销比例最低。8.C解析：医保需要先登记才能享受待遇，未登记发生的费用不属于基金支付范围。9.A解析：DIP付费主要针对住院费用，特别是常见病、多发病，通过病种分值进行付费。10.B解析：协议管理核心是明确双方的权利义务，包括服务范围、收费项目、支付标准等，是支付的基础。二、判断题1.√解析：医保电子凭证是实体医保卡的电子版本，具有同等法律效力，可用于就医、购药等。2.√解析：我国实行全民医保，所有城乡居民均可根据自身情况选择参加职工医保或城乡居民医保。3.√解析：我国基本医保制度目前主要实行现收现付制，即当年筹集的基金主要用于支付当年的医疗费用。4.×解析：定点零售药店可以销售处方药（需凭处方）和非处方药。5.√解析：信息化通过流程优化、数据共享、智能监控等手段，有助于提高基金使用效率和监管水平。6.×解析：国家已大力推进跨省异地就医直接结算工作，逐步实现更多地区的直接结算。7.√解析：工伤医疗属于工伤保险待遇范围，不纳入基本医疗保险基金支付。8.√解析：部分符合条件的门诊慢特病费用，在规定范围内可以参照住院待遇比例报销。9.×解析：信息化是手段，目的是优化服务，很多服务仍需线下就医或结合线上完成，并非所有服务都能完全在线。10.×解析：智能审核是重要手段，但无法完全消除欺诈，仍需人工审核和投诉举报等途径。三、填空题1.城乡居民基本医疗保险大病保险2.丙类3.医保电子凭证4.安全、规范、高效、公开5.门诊住院6.医保基金库7.服务行为医疗费用定点管理8.直接结算定点结算自费结算9.政府卫生10.服务便捷化数据标准化管理智能化四、简答题1.答：医保信息化为个人带来诸多便利，如：使用电子凭证替代实体卡，无需携带；实现线上参保登记、缴费、查询；支持异地就医直接结算，方便出行；提供在线医保咨询、政策查询服务；优化报销流程，部分费用可实现直接结算，减少跑腿次数。2.答：医保基金监管手段包括：协议管理、费用审核（人工和智能）、现场检查、飞行检查、社会监督、举报投诉处理、法律制裁（罚款、暂停服务等）。目的在于确保基金安全、防止滥用、提高使用效率，保障参保人权益。3.答：DRG是一种按疾病诊断相关分组进行付费的方式，即将具有相似临床路径和资源消耗模式的病例归为一组，按组设定统一的支付标准。优点包括：控制医疗成本、规范诊疗行为、提高医疗质量、方便患者就医、简化结算流程。4.答：异地就医直接结算基本流程：参保地办理备案（线上或线下）；就医时出示医保电子凭证或社保卡；定点医疗机构进行联网结算；费用由参保地医保基金与就医地医保经办机构按规定结算。5.答：审核医疗费用主要关注：是否为医保目录内项目；是否为符合规定的医疗服务设施；药品是否在报销范围内；诊疗项目是否符合诊疗规范；费用是否合理，是否存在重复收费、超标准收费等违规行为；患者身份信息是否真实；报销手续是否完备。五、论述题答：医保信息化通过数据共享、流程再造、智能应用等，能显著提升公共服务水平。例如，统一信息平台方便参保登记、信息查询；电子凭