2025年医保知识竞赛试题库及答案-医保政策宣传与法规应用

2025年医保知识竞赛试题库及答案——医保政策宣传与法规应用考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填在括号内）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，职工基本医疗保险待遇水平与（）等因素挂钩。A.地区经济发展水平B.参保人收入水平C.医疗费用总额D.社会平均工资2.医保政策宣传中，强调“定额标准”是为了让公众了解（）。A.医保基金的总体规模B.医保待遇的支付限额或起付线等具体标准C.参保缴费的统一比例D.医保报销的绝对金额3.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构及其工作人员通过伪造医疗服务行为、虚假费用申报等手段骗取医保基金，情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以（）的罚款。A.一千元以上一万元以下B.五千元以上五万元以下C.一万元以上十万元以下D.三万元以上五十万元以下4.参保人员因工作需要到外地短期居住，需在居住地就医，通常应如何办理手续才能享受当地医保待遇？A.无需办理任何手续B.必须转诊至居住地定点医院C.在当地医保局办理转外就医备案手续D.由用人单位统一办理异地就医备案5.医保目录中的药品分为甲类、乙类和丙类，其中（）药品的报销比例最高。A.甲类B.乙类C.丙类D.都一样6.对于基本医疗保险报销后个人仍需负担的部分，以下说法正确的是（）。A.个人无法通过任何途径再次申请报销B.符合条件的，可通过大病保险等补充保险继续报销C.只能通过商业保险进行赔付D.由个人完全自行承担7.医保政策规定，定点医疗机构必须为参保患者提供（）服务。A.低价药品和诊疗项目B.与非参保患者完全一致的医疗服务C.与医保目录范围内的药品和诊疗项目相适应的医疗服务D.只提供医保目录内的医疗服务8.发现定点医药机构存在欺诈骗保行为，参保人或社会公众可以通过哪些途径进行举报？（请至少列举一项）A.向当地医保经办机构举报B.向当地卫生健康行政部门举报C.通过全国欺诈骗保举报投诉平台网站或电话举报D.向当地纪检监察部门举报9.“三医联动”改革中的“医”指的是（）。A.医疗机构、医保机构、医药企业B.医疗、医保、医药C.医生、医保人员、医药代表D.医疗保障、医疗服务、医药卫生10.医保政策宣传中，向老年人群体解释异地就医结算政策时，应特别关注（）。A.报销比例的具体数字B.备案流程的便捷性C.门诊特殊病种的认定标准D.如何选择合适的定点医疗机构二、判断题（请判断下列说法的正误，正确的划“√”，错误的划“×”）1.所有门诊发生的医疗费用都可以纳入基本医疗保险报销范围。（）2.定点零售药店只能销售处方药，不能销售非处方药。（）3.医保基金是强制性的社会保险基金，任何单位和个人都不得挪作他用。（）4.参保人员使用医保卡购买非医疗用品是违规行为。（）5.医保政策法规的应用主体仅限于医保经办机构和定点医药机构。（）6.长期护理保险制度是国家基本医疗保险制度的组成部分。（）7.处方外流，即患者到非定点医疗机构就诊，其费用通常不能由医保基金支付。（）8.医保经办机构有权对定点医药机构的医疗服务行为和费用支出进行监督检查。（）9.宣传医保政策时，可以为了吸引眼球而夸大政策利好或隐瞒政策限制。（）10.医保法规的应用应以维护参保人合法权益为首要原则。（）三、填空题1.医疗保障体系通常包括基本医疗保险、______、______等多个层面。2.医保定点医药机构应遵循______、______、______的服务规范。3.医保基金的筹集原则主要是______和______。4.参保人员在定点医疗机构发生的由医保基金支付的费用，原则上由定点医疗机构______。5.防范医保欺诈骗保，需要建立健全______、______、______的长效机制。四、简答题1.简述医保政策宣传应遵循的基本原则。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应履行哪些合规管理职责？3.解释什么是“门诊特殊病种”，并说明其与普通门诊的主要区别。4.简述DRG/DIP支付方式改革对医保基金管理和医疗服务行为产生的主要影响。五、案例分析题某参保人员在当地一家定点医院住院治疗，期间使用了医保目录内的药品和诊疗项目，并按规定办理了住院手续。出院时，医院收取了住院费用总计10万元，其中医保基金支付了6万元，个人账户支付了1万元，剩余3万元个人自付。该参保人员发现，同病房的一位同事因使用相同的药品和诊疗项目，个人仅自付了1千元。参保人员认为医院存在过度收费问题，并质疑是否使用了非医保目录项目。请分析：1.参保人员与同事自付金额差异可能的原因有哪些？2.如果参保人员认为医院收费不合理或存在违规行为，应通过哪些途径进行核实和申诉？3.在医保法规应用中，如何理解“同病同费”原则及其在实践中的复杂性？试卷答案一、单项选择题1.D*解析思路：根据《社会保险法》相关规定，职工基本医疗保险待遇水平应与经济社会发展水平和居民收入水平相适应，但法律条文通常表述为与“社会平均工资”等因素挂钩，作为衡量水平和调整待遇的重要参考依据。2.B*解析思路：“定额标准”通常指医保支付或报销的限额、起付线、封顶线等具体数值界限。在政策宣传中强调这些标准，是为了让公众清晰了解自己能享受多少待遇、需要自付多少费用，是政策透明度和可预期性的体现。3.D*解析思路：《医疗保障基金使用监督管理条例》第六十五条明确规定了罚款的金额区间，“……处三万元以上五十万元以下的罚款；……”。这是对严重骗保行为的行政处罚标准。4.C*解析思路：根据国家异地就医结算政策，参保人员需在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，方可持备案证明在居住地就医并享受相应医保待遇。直接去就医或仅转诊可能无法立即结算。5.A*解析思路：医保目录划分中，甲类药品是临床必需、使用广泛、疗效好、价格相对较低的药品，纳入医保后，报销比例通常最高；乙类药品虽然也需要先自付一定比例，但使用后由医保基金按比例支付，报销比例次之；丙类药品为自费药品。甲类>乙类>丙类。6.B*解析思路：基本医疗保险报销后，个人自付部分属于个人责任。但国家建立了大病保险等补充医疗保险制度，目的是对基本医保报销后个人负担过重的部分给予进一步报销，减轻群众就医负担。7.C*解析思路：医保定点机构的核心功能是提供医疗服务。法规要求其必须为参保患者提供与医保目录相适应的服务，确保参保人能享受到应有的医保待遇，但这并不意味着要牺牲所有利润或提供与非参保患者完全一致的服务（如价格可能不同）。8.A,B,C,D*解析思路：根据相关规定，举报途径包括向医保部门、卫生健康部门、纪检监察部门举报，以及通过全国统一举报平台等。这些都是合法、有效的举报渠道。9.B*解析思路：“三医联动”是指医疗、医保、医药三个相关领域的协同改革，旨在通过制度性改革解决“看病难、看病贵”问题。10.B*解析思路：异地就医备案是享受异地医保待遇的前提。对于行动不便或需要长期在外地居住的老年人，备案流程的便捷性（如线上办理、简化材料等）直接关系到他们能否顺利就医，是政策宣传和优化中需要特别强调和解释的内容。二、判断题1.×*解析思路：并非所有门诊费用都报销。例如，普通门诊费用通常有起付线，且报销比例可能低于住院；一些非治疗性的检查、购买保健品等不属于医保支付范围。2.×*解析思路：根据规定，定点零售药店可以销售处方药，也可以销售非处方药（OTC药品）。3.√*解析思路：医保基金是具有专项用途的公共基金，其使用受到严格的法律和制度约束，严禁任何非法挪用。4.√*解析思路：医保卡是用于就医和购药的特殊银行卡，其主要功能是绑定医保账户进行费用结算。将其用于购买非医疗相关商品或服务，属于违规使用医保个人账户资金。5.×*解析思路：医保法规的应用主体不仅包括经办机构和定点医药机构，也包括参保人、政府部门、监管机构等所有与医保运行相关的主体。6.×*解析思路：长期护理保险制度是为了解决失能、半失能人员护理服务需求而建立的，通常作为基本医疗保险的补充，独立于基本医保体系之外，或依托于特定的社会保险制度框架。7.×*解析思路：虽然处方外流（患者离开医院到零售药店购药）在一定程度上受到政策引导和规范，但只要药品属于医保目录且患者按规定持有处方，其费用在符合条件的情况下是可以纳入医保报销范围的，并非绝对不能报销。8.√*解析思路：医保经办机构作为医保基金的管理者和待遇的支付者，有权对定点医药机构的服务质量、费用合理性、合规性等进行监督检查，是医保监管的重要环节。9.×*解析思路：医保政策宣传应坚持真实性、准确性原则，既要宣传好政策的好处，也要客观说明限制和条件，不得进行虚假或夸大宣传，误导参保人。10.√*解析思路：医保法规的应用最终目的是保障参保人的基本医疗需求，维护其合法权益不受侵害，这是医保制度公平性和可持续性的重要基础。三、填空题1.大病保险，医疗救助*解析思路：我国多层次医疗保障体系通常包括基本医疗保险作为基础层，大病保险作为补充层，用于报销基本医保报销后个人负担仍然较重的部分；医疗救助则针对困难群体提供保障。此外还有商业健康保险等。2.合理，合规，便民*解析思路：这是对定点医药机构服务行为的基本要求。“合理”指诊疗行为符合临床规范；“合规”指遵守医保政策法规；“便民”指为参保人提供便捷的就医购药服务。3.大数法则，权利与义务对等*解析思路：医保基金的筹集遵循大数法则，即通过大量参保人的共同缴费来分担风险；同时，享受医保待遇是参保人履行缴费义务的对价，体现了权利与义务的对等原则。4.直接结算*解析思路：根据“先支付后报销”的原则，定点医疗机构在为参保患者提供服务并产生费用后，应与医保经办机构直接结算应由基金支付的部分，剩余部分再向患者收取。5.制度建设，监督检查，社会共治*解析思路：防范欺诈骗保需要一个综合性的体系，包括建立健全法律法规和监管制度（制度建设），监管部门进行常态化、精准化监督检查（监督检查），以及鼓励社会公众参与监督（社会共治）。四、简答题1.简述医保政策宣传应遵循的基本原则。*解析思路：回答应包含真实性、准确性、通俗性、针对性、及时性等原则。真实性要求信息准确无误；准确性要求表述严谨，避免歧义；通俗性要求使用通俗易懂的语言，方便不同人群理解；针对性要求根据不同受众（如老年人、年轻人、定点机构等）采用不同的宣传方式；及时性要求及时传达最新的政策变化。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应履行哪些合规管理职责？*解析思路：回答应围绕规范服务行为、规范收费行为、规范医保结算行为等方面。例如：严格执行诊疗规范，合理诊疗；执行药品和医用耗材集中带量采购政策；规范收费项目，合理确定价格；建立健全内部管理制度和内部控制机制；配合医保经办机构进行监督检查；如实申报费用；保护参保人个人信息等。3.解释什么是“门诊特殊病种”，并说明其与普通门诊的主要区别。*解析思路：解释“门诊特殊病种”是指符合特定诊断标准，病情相对稳定，需要长期、定期在门诊接受治疗，其医疗费用由医保基金按比例支付的部分疾病或病症。与普通门诊的区别在于：①诊断标准更严格，需要符合规定的疾病分类；②治疗地点通常限定在指定医院或定点零售药店；③费用报销比例可能高于普通门诊；④需要办理相关申请或备案手续；⑤治疗周期相对较长，病情稳定性要求更高。4.简述DRG/DIP支付方式改革对医保基金管理和医疗服务行为产生的主要影响。*解析思路：回答应从对基金管理和对医疗服务行为两方面展开。对基金管理：①提高基金使用效率，控制不合理费用增长；②促进基金收支平衡；③增强基金监管的精准性。对医疗服务行为：①激励医疗机构控制成本，提高效率；②引导医疗机构注重医疗质量和技术效果；③促进诊疗规范化和标准化；④可能影响医疗机构的收入结构和医务人员行为方式（如倾向于更短的治疗方案或更符合分组规则的诊疗）。五、案例分析题1.参保人员与同事自付金额差异可能的原因有哪些？*解析思路：分析应从患者个体差异、治疗方案差异、药品使用差异、住院天数差异、费用结构差异等方面入手。例如：同事可能病情较轻或病情稳定，治疗天数短；同事可能使用的药品或诊疗项目中有部分属于丙类自费或乙类但报销比例不同；同事可能使用了医保目录外的药品或服务；住院期间可能产生了其他个人费用（如营养品、