2025年医保报销流程专项考试题库医保知识试题

2025年医保报销流程专项考试题库，医保知识试题考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题1.根据一般规定，参保人员在本统筹地区内选择定点医疗机构就医，通常需要先进行什么操作才能享受最高比例的报销待遇？A.提前预约特定专家B.办理住院登记手续C.向社保经办机构提交申请D.在定点医疗机构进行登记备案2.以下哪项费用通常属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.符合医保目录内的药品费用B.因意外事故产生的急诊医疗费用C.定点医疗机构床位费用（超出基本标准部分）D.使用医保目录外的诊疗项目费用3.“门诊慢性病”待遇通常指的是：A.住院期间的日常治疗费用报销B.因特殊疾病需长期在门诊治疗的费用报销C.急性病发作时的门诊抢救费用支付D.住院期间的药品费用按比例报销4.参保人员因工作需要在异地工作期间，如在当地就医，通常需要办理哪种手续才能按规定享受医保待遇？A.提前告知参保地社保部门B.在当地社保经办机构办理转诊手续C.向参保地社保部门申请异地就医备案D.只需在就医时出示本地医保卡5.医保个人账户资金的主要来源是：A.社会保险基金统筹部分的划拨B.参保人员个人缴纳的医疗保险费C.地方政府财政补贴D.定点医药机构上缴的部分费用6.以下关于医保报销起付线的说法，哪项是正确的？A.起付线以上部分全额由医保基金支付B.起付线以下的费用完全由个人自付C.住院起付线通常高于门诊起付线D.起付线每年固定不变7.医保目录通常分为几个部分？A.一部分B.两部分C.三部分D.四部分8.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保规定的费用，经过医保基金按比例支付后，剩余部分由谁承担？A.社保经办机构B.定点医疗机构C.参保人员个人D.医保定点零售药店9.“封顶线”在医保报销中是指：A.每年个人需自付的最高限额B.每次住院费用的最高支付限额C.医保基金每年可支付的总预算额度D.超出起付线后，医保基金按比例支付的上限10.对于参保人员因急症等特殊原因未能及时办理异地就医备案，在哪些情况下医保部门可能予以追溯补办？A.所有情况B.仅限于住院治疗C.仅限于门诊治疗D.需提供合理说明并获得批准二、判断题1.参保人员可以在未办理异地就医备案手续的情况下，在参保地以外就医并享受医保待遇。（）2.医保个人账户的钱可以全部用于支付在定点零售药店购买的非处方药费用。（）3.慢性病患者的门诊处方通常可以适当延长，并可能不受门诊就诊次数的限制。（）4.医保目录内的药品都一定能被100%报销。（）5.定点医药机构必须同时具备医疗服务和药品零售资质才能纳入医保定点范围。（）6.参保人员因病情需要，在非定点医疗机构就医所产生的符合医保目录的费用，原则上可以回参保地申请报销。（）7.医保基金支付的费用是按照定点医疗机构的收费标准全额支付的。（）8.生育保险待遇通常包含在基本医疗保险待遇范围内，由基本医保基金支付。（）9.参保人员有义务如实告知医疗服务提供者自己的病情和医保身份。（）10.医保部门对定点医药机构存在骗取医保基金的行为有权进行查处，并追回非法所得。（）三、填空题1.根据我国医保制度规定，通常将药品分为甲类、乙类和______三类。2.参保人员就医时，需要向医疗服务提供者出示______和身份证件。3.医保待遇一般分为住院、门诊______和生育保险待遇等主要部分。4.“起付线”通常也称为______，是医保基金开始支付费用的起算点。5.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保目录范围内的费用，按比例报销后，个人仍需承担的部分称为______。6.对于需要长期在门诊治疗的慢性病患者，可以办理______手续，按规定享受相关待遇。7.参保人员因工作、学习等原因需要长期离开户籍地到其他地区居住，应按规定办理______手续。8.使用医保个人账户资金支付在定点零售药店购买______的药品时，通常有金额限制。9.医保政策规定，参保人员每年在选定的一家定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由个人账户或统筹基金按一定比例支付，该制度称为______。10.防范和打击欺诈骗保行为，是维护医保基金安全的重要保障，需要全社会共同参与，这体现了医保工作的______。四、简答题1.简述基本医疗保险报销的一般流程。2.请说明医保个人账户资金的主要用途。3.参保人员需要异地就医时，通常需要准备哪些材料办理备案手续？（请至少列举三项）4.什么是医保目录？其作用是什么？5.在定点医疗机构就医，如何区分哪些费用属于医保目录内，哪些属于目录外？五、案例分析题小明是某市职工医保参保人员，因急性阑尾炎在市第一人民医院住院治疗10天，产生了医疗费用共计50000元。已知该市2025年基本医保政策规定：职工医保住院起付线为800元，起付线以上至18000元部分由统筹基金支付比例为85%，18000元至顶线部分不再支付。小明个人账户有1000元。请问：1.小明此次住院需要个人先行承担多少费用？（不考虑异地就医等因素）2.统筹基金将支付多少费用？3.如果小明个人账户余额不足，剩余需要自付的费用如何承担？（假设需要）4.如果治疗过程中小明使用了5种乙类药品，每种费用1000元，假设报销比例为80%，这部分药品费用中，个人需要自付多少？（提示：乙类药品需先自付一定比例）试卷答案一、选择题1.D2.C3.B4.C5.B6.C7.C8.C9.B10.B二、判断题1.错误2.错误3.正确4.错误5.正确6.错误7.错误8.错误9.正确10.正确三、填空题1.丙类2.医保卡3.统筹4.共付标准5.自付费用6.门诊慢性病7.异地就医备案8.非处方药9.门诊统筹10.公共卫生四、简答题1.解析思路：回答报销流程应包含的主要环节。首先，确认就医的医疗机构是否为定点机构；其次，就医时需按规定出示医保凭证；再次，医疗费用发生时，系统会进行实时或批量结算，区分个人账户支付和统筹基金支付部分；最后，对于需要个人自付的部分，参保人按规定缴纳。简述即可，不必过于细化每个步骤的具体手续。答案：基本医疗保险报销的一般流程通常包括：确认定点医疗机构、就医时出示医保凭证、医疗费用结算（系统自动划扣个人账户和统筹基金）、个人自付费用缴纳等环节。2.解析思路：根据医保政策，个人账户资金的主要用途是支付小额、高频的医疗费用和日常购药费用。明确其“保小额、补不足”的功能。答案：医保个人账户资金的主要用途包括：支付本人及其家庭成员在定点医药机构发生的门诊、购药费用（通常有起付线和限额）、支付本人住院期间的个人账户支付部分、以及按规定为本人参加大额医疗费用保险等补充医疗保险缴费。3.解析思路：异地就医备案通常需要提供的材料应包含身份证明、参保关系证明以及因特殊原因（如急诊、异地工作、居住等）无法在参保地就医的证明。列举常用且核心的材料即可。答案：参保人员需要异地就医时，通常需要准备的材料包括：本人的有效身份证件、医保卡、《异地就医备案登记表》（或相关申请表）以及能够证明符合异地就医条件的相关材料，例如工作单位证明、居住证明、急诊证明等。4.解析思路：医保目录是医保基金支付费用的标准，分为甲、乙、丙三类。其作用是明确医保保障范围，是计算报销费用的基础依据。答案：医保目录是指由政府组织制定并发布的，列明纳入基本医疗保险保障范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的标准目录。它分为甲类、乙类、丙类（或称医保目录外）三个部分。医保目录的作用是界定医保基金的支付范围，是计算报销金额的重要依据。5.解析思路：区分目录内外费用的关键在于查阅目录。在定点医疗机构，收费清单会列出所有费用项目，其中符合医保规定的药品、诊疗项目、检查检验项目以及医疗服务设施标准的部分属于目录内，其余部分属于目录外。目录内费用按规定报销，目录外费用由个人承担。答案：在定点医疗机构就医，可以通过查看医疗费用清单来区分。清单上会列出各项费用，包括药品费、诊疗费、检查检验费、医疗服务设施费等。其中，属于医保目录内的药品、诊疗项目、检查检验项目和医疗服务设施标准（如床位费基本标准）的部分，是医保基金将按规定比例支付的费用；而目录外的项目，如超标准的床位费、目录外的药品、诊疗项目等，则属于个人自付费用。五、案例分析题1.解析思路：计算个人先行承担的费用。首先计算起付线以上的费用（50000-800=49200元）。然后计算统筹基金支付部分（49200*85%=41820元）。最后，个人需要承担的费用=起付线+(总费用-起付线)*(1-报销比例)=800+(50000-800)*15%=800+7440=8240元。但更直接的计算是：个人承担部分=起付线+总费用-统筹基金支付额=800+50000-41820=8240元。或者：个人承担部分=起付线+总费用*(1-报销比例)=800+50000*15%=800+7500=8300元。这里按第一种思路计算，个人承担=起付线+(总费用-起付线)*(1-85%)=800+(50000-800)*15%=800+7440=8240元。*修正：根据通用规则，起付线以上、封顶线以下的部分按比例报销，个人自付部分为(费用-起付线)*(1-报销比例)+起付线。这里题目未给封顶线，默认计算起付线以上部分。个人自付=起付线+(总费用-起付线)*(1-报销比例)=800+(50000-800)*(1-85%)=800+49200*15%=800+7380=8180元。再修正：更标准的计算是，起付线以上部分，个人自付=(总费用-起付线)*(1-报销比例)=(50000-800)*(1-85%)=49200*15%=7380元。然后总个人承担=起付线+自付部分=800+7380=8180元。假设题目意图是计算起付线以上按比例部分的个人自付，则为7380元。如果包含起付线，则为8180元。通常题目会问总自付，包含起付线。*答案：个人需要先行承担的费用=起付线+(总费用-起付线)*(1-报销比例)=800+(50000-800)*(1-85%)=800+49200*15%=800+7380=8180元。2.解析思路：计算统筹基金支付金额。即起付线以上、封顶线以下（题目未给封顶线，默认计算至起付线以上按比例部分）的费用*报销比例。费用范围是(50000-800)元。统筹基金支付=(总费用-起付线)*报销比例=(50000-800)*85%=49200*85%=41820元。答案：统筹基金将支付的费用=(总费用-起付线)*报销比例=(50000-800)*85%=49200*0.85=41820元。3.解析思路：个人账户支付1000元后，剩余自付费用=总费用-个人账户-统筹基金支付额。剩余自付=50000-1000-41820=8180元。这部分费用需要由个人现金支付。答案：如果小明个人账户余额不足，剩余需要自付的费用为总费用减去个人账户支付额和统筹基金支付额，即50000-1000-41820=8180元。这部分费用需要由个人现金承担。4.解析思路：计算乙类药品个人自付。首先，乙类药品需先自付一定比例（通常是10%），然后剩余部分再按报销比例（80%）由统筹基金支付。单种乙类药品自付=1000*10%=100元。三种药品总自付=100*3=300元。*修正：通常乙类药品自付比例是先自付10%，再按比例报销。所以单种药品报销额=1000*(1-10%)*80%=900*80%=720元。三种药品统筹基金共支付=720*3=2160元。三种药品个人总共自付=(1000*10%+1000*10%+1000*10%)+(1000-1000*10%*2)=300+(1000-180)=300+820=1120元。或者，单种自付=1000*(10%+(1-10%-80%))=1000*(0.1+0.1)=1000*0.2=200元。三种总自付=200*3=600元。**再修正：更标准的计算是，乙类药品先自付10%，剩余部分按统筹基金报销比例80%支付。单种药品自付=1000*10%=100元。统筹基金支付=100