医院责任制整体护理计划模板

医院责任制整体护理计划模板前言本模板旨在为临床护理人员提供一个系统化、规范化的责任制整体护理计划框架。责任制整体护理强调“以患者为中心”，由责任护士对患者从入院到出院（或转归）的全过程提供连续、全程、全面的护理服务。本计划模板注重实用性与专业性，鼓励护理人员在临床实践中结合患者具体情况进行个性化调整与完善，以确保护理质量，提升患者就医体验。一、患者基本信息*科别：_______________床号：_______________*姓名：_______________性别：_______________*年龄：_______________民族：_______________*婚姻状况：_______________文化程度：_______________*职业：_______________宗教信仰（若有）：_______________*入院日期及时间：______年____月____日____时____分*入院方式：步行□轮椅□平车□其他：_________*主要照顾者及关系：_______________联系电话：_______________*责任护士：_______________主管医生：_______________*医疗诊断（主要）：_______________________________________*医疗诊断（次要）：_______________________________________(如有)二、入院情况与主要诊断（一）主诉*患者因“____________________________________________________”入院。（二）现病史摘要*简要记录与本次发病相关的起病时间、主要症状、发展演变过程、诊治经过及目前状况。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（三）既往史、个人史、家族史（简要）*既往史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；有无手术、外伤史；有无药物过敏史（具体药物名称）及输血史。________________________________________________________________________________*个人史：有无特殊生活习惯（如吸烟、饮酒史），有无疫区接触史等。________________________________________________________________________________*家族史：有无与患者目前疾病相关的家族遗传病史。________________________________________________________________________________（四）入院体格检查主要阳性体征及重要阴性体征*生命体征：T:____℃P:____次/分R:____次/分BP:____/____mmHgSpO2:____%(吸氧方式及流量:_________)*神志：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□其他：_________*皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、水肿（部位及程度）等。________________________________________________________________________________*呼吸系统：口唇是否发绀，胸廓形态，呼吸音（清/粗/干啰音/湿啰音/哮鸣音，部位），有无呼吸困难。________________________________________________________________________________*循环系统：心率、心律、心音（有力/减弱），有无杂音。________________________________________________________________________________*消化系统：腹部是否平坦、柔软，有无压痛、反跳痛，肠鸣音情况。________________________________________________________________________________*神经系统：肌力、肌张力，病理征等。________________________________________________________________________________*其他重要阳性及相关阴性体征：________________________________________________________________________________（五）入院诊断*________________________________________________________________________________三、护理评估（一）生理评估*疼痛评估：部位_______性质_______程度（NRS/FLACC等量表）_______持续时间_______诱发/缓解因素_______*营养与代谢：近期进食情况，有无恶心呕吐，体重变化，皮肤弹性，毛发指甲状况，实验室检查（如血清白蛋白、血红蛋白等）。________________________________________________________________________________*排泄：大小便次数、颜色、性状，有无便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁。________________________________________________________________________________*活动与休息：日常活动能力（如ADL评分），有无活动耐力下降，睡眠形态及质量。________________________________________________________________________________*感知觉：视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉有无异常，有无感觉缺失或过敏。________________________________________________________________________________*水、电解质及酸碱平衡：有无脱水、水肿，实验室检查结果。________________________________________________________________________________（二）心理社会评估*情绪状态：有无焦虑、抑郁、恐惧、紧张、烦躁、无助等情绪，程度如何。________________________________________________________________________________*认知与应对方式：对疾病的认知程度，对治疗护理的期望值，采用何种应对方式（积极/消极）。________________________________________________________________________________*家庭支持系统：家庭成员构成，关系是否和睦，对患者的关心及支持程度，主要照顾者的能力及负担。________________________________________________________________________________*社会文化背景：经济状况（医疗费用支付方式及承受能力），职业特点，文化习俗，宗教信仰对治疗护理的影响。________________________________________________________________________________*人际关系与角色功能：有无角色适应不良（如患者角色、家庭角色），社交活动情况。________________________________________________________________________________（三）治疗与护理依从性评估*患者对医嘱（药物治疗、检查、饮食、活动等）的理解及配合程度。________________________________________________________________________________（四）日常生活能力及自理程度评估*（可采用Barthel指数或其他适宜量表进行评估并记录得分）________________________________________________________________________________四、护理诊断/问题（按优先顺序排列）1.____________________________________________________（首优问题）2.____________________________________________________（中优问题）3.____________________________________________________（中优问题）4.____________________________________________________（次优问题）5.（根据患者实际情况增减）*注：护理诊断应参照NANDA-I护理诊断名称，包含问题、相关因素（或危险因素）。*五、护理目标（一）短期目标（入院____天内/____月____日前）1.患者生命体征维持在相对平稳状态。2.患者疼痛评分降至____分以下或患者自述疼痛得到缓解/可耐受。3.患者呼吸道保持通畅，血氧饱和度维持在____%以上。4.患者未发生压疮、跌倒、坠床等护理不良事件。5.患者能表达对自身疾病的初步认知。6.（针对具体护理诊断制定的其他短期目标）________________________________________________________________________________（二）长期目标（出院前/____月____日前）1.患者病情得到有效控制或好转，各项生理指标趋于稳定/正常。2.患者掌握与疾病相关的自我照护知识和技能。3.患者心理状态趋于稳定，能积极配合治疗与康复。4.患者（或家属）能复述出院后注意事项及复诊计划。5.（针对具体护理诊断制定的其他长期目标）________________________________________________________________________________六、护理措施与记录*说明：以下护理措施针对上述护理诊断制定，将根据患者病情变化动态调整。责任护士应将每日主要护理措施及患者反应记录于护理记录单中。护理诊断/问题护理措施护理记录(日期/时间/要点/签名):------------:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-----------------------------**1.[首优护理诊断]**□病情观察：密切监测生命体征q____h，观察____(症状/体征)变化，准确记录。

□基础护理：保持床单位整洁干燥，协助舒适体位，做好____(口腔/皮肤/毛发)护理。

□治疗性护理：遵医嘱给予____(吸氧/用药/治疗)，观察疗效及不良反应。

□用药护理：遵医嘱准确执行给药，告知药物作用及注意事项。

□心理护理：倾听患者主诉，给予情感支持，减轻焦虑/恐惧。

□健康教育：简要介绍疾病相关知识，指导患者配合要点。

□安全护理：评估跌倒/坠床/压疮风险，采取相应预防措施。

□其他：_________________________**2.[中优护理诊断]**□病情观察：观察____(症状/体征/实验室指标)。

□饮食护理：指导患者进食____(饮食种类)，观察进食情况。

□活动与休息：指导患者适当活动/卧床休息，评估活动耐力。

□排泄护理：观察大小便情况，协助/指导____(排便/排尿)。

□健康教育：指导患者关于____(症状管理/康复锻炼)的方法。

□其他：_________________________**3.[中优护理诊断]**□...**...****出院指导**□用药指导：详细告知出院带药名称、剂量、用法、时间、注意事项及不良反应观察。

□饮食指导：强调饮食原则，宜进____，忌____。

□活动与休息：指导适宜活动量及注意事项，避免____。

□伤口/管道护理（如有）：指导____(换药/维护)方法及注意事项。

□复诊指导：告知复诊时间、地点、需携带资料，及出现____(不适症状)时及时就诊。

□心理调适：鼓励保持积极心态，参与社会活动。

□功能锻炼：指导____(康复锻炼)方法、频率、强度。

□其他：_________________________七、护理效果评价*评价日期：______年____月____日*评价人：_______________*评价内容：1.针对短期目标：*目标1：达到□部分达到□未达到□原因：_________________*目标2：达到□部分达到□未达到□原因：_________________*...2.针对长期目标（阶段性/出院时）：*目标1：达到□部分达到□未达到□原因：_________________*目标2：达到□部分达到□未达到□原因：_________________*...3.患者满意度（出院时）：（可采用科室满意度量表进行评估）________________________________________________________________________________*调整与持续改进：根据评价结果，需调整的护理诊断/目标/措施：____________________________________________________________________________________________________________________八、出院计划与健康指导（详细内容可另附出院指导单）*出院日期：______年____月____日*出院时情况：（生命体征、主要症状改善情况、自理能力等）________________________________________________________________________________*出院医嘱摘要：（带药、休息、复诊