2025年医保知识考试题库：医保定点医疗机构管理规范与实务试题

2025年医保知识考试题库：医保定点医疗机构管理规范与实务试题考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（请将正确选项的代表字母填写在答题卡相应位置）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，责令停业整顿，直至由市场监管部门吊销其营业执照。该条例的立法目的是（）。A.规范医疗保障基金使用B.加强医疗保障基金监督管理C.预防和查处医疗保障领域违法违规行为D.以上都是2.定点医疗机构应与医疗保障经办机构签订服务协议，协议期限一般为（）。A.一年B.两年C.三年D.五年3.“按病种分值付费（DRG）”支付方式主要适用于（）。A.住院服务B.门诊服务C.急诊服务D.医疗辅助服务4.定点医疗机构应按照规定安装使用医疗保障信息系统，并确保（）。A.系统安全稳定运行B.数据真实、准确、完整C.与医疗保障经办机构信息系统对接D.以上都是5.定点医疗机构使用的药品、医用耗材应遵循（）原则。A.以患者需求为导向B.以经济利益最大化为目标C.以医保目录为准绳D.以市场供应为依据6.医保目录内的药品分为甲类和乙类，其中（）药品的价格由生产企业自主确定。A.甲类B.乙类C.甲类和乙类D.国家谈判药品7.定点医疗机构为参保人员提供基本医疗保险医疗服务时，应遵循（）原则。A.合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费B.先诊疗后付费C.收费项目和标准公开透明D.以上都是8.定点医疗机构应建立医疗保障基金使用内部监管制度，明确（）。A.岗位职责和操作流程B.违规处理机制C.员工培训和考核制度D.以上都是9.参保人员因特殊原因需要使用医保目录外药品或诊疗项目时，通常需要（）。A.医生签字同意B.医保部门批准C.自行承担费用D.符合规定的条件并履行告知义务10.定点医疗机构应配合医疗保障经办机构的监督检查，如实提供（）等相关材料。A.医疗记录B.费用明细C.信息系统数据D.以上都是二、多项选择题（请将正确选项的代表字母填写在答题卡相应位置，多选、错选、漏选均不得分）1.定点医疗机构协议管理的主要内容通常包括（）。A.服务范围和内容B.医保支付标准和方式C.信息系统管理要求D.医疗服务质量要求E.违约责任2.以下属于定点医疗机构医疗行为规范要求的有（）。A.严格按照诊疗规范开展诊疗活动B.确保药品、耗材的质量和安全C.规范病历和医疗文书管理D.公开医药费用明细E.严格控制自费项目比例3.定点医疗机构信息系统应实现的功能包括（）。A.参保人员身份识别B.医疗服务项目录入C.医保费用实时结算D.异常费用监控预警E.数据统计分析4.医保基金使用监督管理的主要方式包括（）。A.定点医药机构协议管理B.现场检查C.非现场监管D.投诉举报处理E.社会监督5.定点医疗机构内部医保管理组织架构通常应包括（）。A.医保管理部门或岗位B.财务部门C.医务部门D.患者服务中心E.信息化部门6.以下属于欺诈骗保行为的有（）。A.虚增诊疗项目B.虚开药品费用C.违规使用医保基金购买非医疗服务D.将医保基金用于偿还职工工资E.为非医保参保人员提供医保服务7.定点医疗机构应建立健全的医保管理制度，主要包括（）。A.医保政策学习培训制度B.医疗服务行为规范制度C.医保费用审核制度D.医保投诉处理制度E.医保信用管理制度8.门诊统筹通常支付的范围包括（）。A.门诊一般诊疗费B.门诊特定病种费用C.门诊慢性病费用D.住院床位费E.住院护理费9.异地就医直接结算需要满足的条件通常包括（）。A.参保人员按规定办理异地就医备案B.医疗机构具备异地就医直接结算条件C.使用国家异地就医结算平台D.参保人员发生的医疗费用符合医保政策E.参保人员属于应办理备案的异地就医类型10.定点医疗机构应加强员工医保知识培训，培训内容应包括（）。A.医保政策法规B.医保结算流程C.医疗服务行为规范D.医保基金使用监督管理规定E.违规行为处理三、判断题（请将判断结果填写在答题卡相应位置，正确的填写“√”，错误的填写“×”）1.所有定点医疗机构都必须执行相同的医保支付标准。（）2.定点医疗机构可以诱导参保人员使用高价药品或诊疗项目。（）3.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的费用，由定点医疗机构与医疗保障经办机构直接结算。（）4.定点医疗机构应确保医保结算系统的数据安全，防止数据泄露。（）5.医保部门对定点医疗机构的监督检查可以采取现场检查和非现场监管等多种方式。（）6.定点医疗机构发现医保基金使用违规行为，应及时向医疗保障经办机构报告。（）7.门诊统筹通常由个人账户资金支付。（）8.异地就医直接结算仅适用于住院医疗费用。（）9.定点医疗机构可以收取任何未纳入医保目录的药品或诊疗项目的费用。（）10.定点医疗机构应定期对其医保管理工作进行内部评估，并形成报告。（）四、简答题1.简述定点医疗机构协议管理的主要内容。2.定点医疗机构在规范医疗服务行为方面应遵循哪些原则？3.定点医疗机构如何防范欺诈骗保风险？4.简述异地就医直接结算的基本流程。5.定点医疗机构应如何加强员工医保知识培训？五、论述题结合实际，论述定点医疗机构加强医保基金使用内部监管的重要性和具体措施。试卷答案一、单项选择题1.D2.C3.A4.D5.C6.A7.D8.D9.D10.D二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABC9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.×2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.×9.×10.√四、简答题1.定点医疗机构协议管理的主要内容：协议期限、服务范围和内容、医保支付标准和方式、信息系统管理要求、医疗服务质量要求、药品和医用耗材管理、监督检查与考核、违约责任、争议处理机制等。2.定点医疗机构在规范医疗服务行为方面应遵循的原则：合法合规原则、合理诊疗原则、公开透明原则、以患者为中心原则。应严格按照诊疗规范开展诊疗活动，合理检查、合理用药、合理收费，确保医疗质量和安全，公开医药费用明细，满足患者知情权。3.定点医疗机构防范欺诈骗保风险的具体措施：建立健全内部监管制度，明确岗位职责和操作流程；加强医保政策法规和制度学习培训，提高员工合规意识；规范医疗服务行为和费用管理，加强异常费用监控；积极配合医保部门监督检查，及时整改问题；建立诚信管理体系，将合规情况与员工绩效挂钩。4.异地就医直接结算的基本流程：参保人员需按规定办理异地就医备案；选择已签订异地就医直接结算协议的定点医疗机构；在医院办理入院手续并告知医保情况；按规定接受治疗并生成费用清单；出院时，医保信息系统自动结算应由医保基金支付的部分，个人只需支付个人账户支付和自付费用。5.定点医疗机构加强员工医保知识培训的具体措施：制定年度培训计划，明确培训内容、对象和时间；采用多种培训方式，如集中授课、案例分析、在线学习等；组织考核评估，检验培训效果；将培训情况纳入员工绩效考核；建立长效培训机制，确保持续学习。五、论述题定点医疗机构加强医保基金使用内部监管的重要性和具体措施：重要性：加强医保基金使用内部监管是定点医疗机构履行社会责任、保障医保基金安全、提升服务质量的内在要求。医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全有效使用直接关系到医疗保障制度的可持续性。定点医疗机构作为医保基金使用的直接环节，必须加强内部监管，规范自身行为，防止欺诈骗保等违法违规现象发生，确保医保基金不被挤占、挪用和流失。同时，加强内部监管有助于提升医疗服务效率和质量，改善患者就医体验，维护医保制度的公平性和可持续性。此外，内部监管也是应对医保部门监管压力、防范合规风险的有效途径。具体措施：一、建立健全内部监管组织体系。设立专门的医保管理部门或岗位，配备专业人员，负责医保政策传达、制度制定、流程管理、监督检查和培训考核等工作。明确各部门、各岗位在医保基金使用监管中的职责，形成一级抓一级、层层抓落实的责任体系。二、完善医保基金使用内部管理制度。制定涵盖医保协议管理、医疗服务行为规范、费用审核结算、药品耗材管理、信息系统使用、投诉举报处理、绩效考核、责任追究等方面的规章制度，做到有章可循、有据可依。制度应与时俱进，及时修订完善，以适应医保政策的变化。三、强化关键环节和重点领域监管。加强对诊疗行为、药品耗材使用、费用结算、信息系统操作等关键环节的监管，特别是对住院、门诊特殊病种、高额费用、目录内外项目等重点领域进行重点监控。利用信息化手段，建立异常费用监控预警机制，及时发现和处置可疑问题。四、加强员工医保知识培训和职业道德教育。定期组织全员医保政策法规、制度流程、行为规范等方面的培训，提高员工的医保意识和合规操作能力。加强职业道德教育，引导员工树立正确的价值观，自觉抵制违规行为。将培训考核结果与员工绩效、晋升等挂钩。五、推进信息化建设与应用。积极应用医保信息系统，实现医疗费用实时监控、智能审核和动态监管。加强系统安全管理，保障数据真实、准确、完整、安全。利用大数据分析技术，提升监管效率和精准度。六、建立有效的投诉举报处理机制。畅通投诉举报渠道，鼓励员工和患者积极参与监督。对收到的投诉举报，及时调查核实，依法依规处理，并反馈处理结果。