医院感染防控重点工作指导方案

医院感染防控重点工作指导方案前言医院感染防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。当前，随着医疗技术的不断发展和新型病原体的出现，医院感染防控面临着新的挑战与压力。为进一步强化我院感染防控体系，落实各项防控措施，降低医院感染发生率，保障医疗安全，特制定本指导方案。本方案旨在明确现阶段医院感染防控的重点方向与具体要求，为各科室开展工作提供系统性指导。一、指导思想与总体目标（一）指导思想以患者为中心，坚持“预防为主、科学防控”的原则，将感染防控理念全面融入医疗服务全过程。强化全员责任意识，健全多部门协作机制，运用循证医学方法，持续改进感染防控措施，构建常态化、精细化、科学化的医院感染防控管理体系。（二）总体目标通过本方案的实施，进一步完善医院感染管理组织架构与制度体系，显著提升全体医务人员的感染防控意识与技能水平，有效控制重点部门、重点环节的医院感染风险，降低多重耐药菌感染率、导管相关感染率、手术部位感染率等关键指标，确保医疗安全，提升医疗服务品质。二、重点工作内容（一）强化组织领导与制度建设，落实主体责任1.健全管理体系：明确医院感染管理委员会的统领作用，定期召开工作会议，分析研判感染防控形势，解决重大问题。各科室主任为本科室感染防控第一责任人，确保各项防控措施层层落实。感染管理科应切实履行技术指导、监督检查与业务培训职责。2.完善制度流程：根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，动态修订和完善医院感染管理制度、操作流程及应急预案。重点关注手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理、多重耐药菌防控等核心制度的适宜性与可操作性，并确保制度知晓率100%。3.明确职责分工：细化各部门、各岗位在感染防控工作中的具体职责，形成感染管理科牵头，医务、护理、院感、后勤、药剂、检验、设备等多部门联动协作的工作格局，避免职责交叉与空白。（二）加强手卫生与个人防护，筑牢第一道防线1.提升手卫生依从性：持续开展手卫生宣传教育与技能培训，确保医务人员掌握正确的手卫生方法。优化手卫生设施配置，保证洗手池、速干手消毒剂等用品便捷可得。加强手卫生依从性的监测与反馈，定期通报，对表现突出的科室和个人予以肯定，对不足进行改进。2.规范个人防护用品使用：根据操作风险等级和传播途径，指导医务人员正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等个人防护用品（PPE）。加强PPE穿脱流程的培训与考核，确保人人过关，避免防护不当或过度防护。（三）严格清洁消毒与灭菌管理，控制传播途径1.环境清洁与消毒：制定并落实各区域环境清洁消毒制度，明确清洁频次、清洁工具、消毒剂选择及浓度。加强对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、仪器设备按钮等）的清洁消毒。定期开展环境微生物学监测，评估清洁消毒效果。2.医疗器械与物品灭菌：严格执行医疗器械和物品的清洗、消毒、灭菌操作规程。根据物品的风险等级选择合适的处理方法。加强消毒供应中心（CSSD）的质量管理，确保灭菌物品合格放行。对复用医疗器械的处理流程进行全程质量控制。3.规范消毒剂管理：建立消毒剂采购、验收、储存、使用和效期管理制度。使用前核对消毒剂的名称、浓度、有效期，按照说明书要求正确配制和使用。加强对消毒效果的监测与评价。（四）加强医疗废物与污水管理，杜绝环境污染1.医疗废物分类与处置：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规范，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存。确保医疗废物不流失、不泄露，避免与生活垃圾混放。加强对医疗废物转运人员的培训和管理，确保处置流程规范安全。2.污水处理：严格执行医院污水处理相关标准，确保污水处理系统正常运行，处理后的污水达标排放。定期对污水处理效果进行监测。（五）重点部门与重点环节感染防控1.重点部门管理：针对手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科等感染高风险部门，制定专项感染防控措施，并加强监督与考核。这些部门应配备足够的感控专（兼）职人员，定期开展风险评估。2.重点环节管控：*手术部位感染防控：严格执行手术前皮肤准备、围手术期抗菌药物合理使用、手术中无菌操作、手术器械灭菌等措施。*导管相关感染防控：包括中心静脉导管（CVC）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等，严格掌握插管指征，规范插管操作，加强日常维护与监测，尽早拔管。*多重耐药菌（MDRO）感染防控：建立MDRO监测、报告、预警机制。对MDRO感染或定植患者采取有效的接触隔离措施，加强手卫生和环境清洁消毒，合理使用抗菌药物，延缓MDRO的产生与传播。（六）医务人员职业暴露防护与管理1.职业暴露预防：加强医务人员职业防护知识培训，提高自我防护意识。规范操作行为，减少锐器伤等职业暴露的发生。为医务人员提供合格的防护用品。2.职业暴露应急处置：完善职业暴露应急预案和处置流程。发生职业暴露后，确保医务人员能得到及时、规范的处理、评估与随访，并做好记录。（七）医院感染监测与预警体系建设1.完善监测网络：建立健全医院感染病例监测、目标性监测、暴发流行监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等多维度监测体系。2.数据收集与分析：规范医院感染数据的收集、整理、分析和上报工作。运用信息化手段提高监测效率和数据准确性。定期对监测数据进行分析，识别感染危险因素和流行趋势，为感染防控决策提供依据。3.预警与快速反应：建立医院感染暴发预警机制，一旦发现疑似暴发或聚集性病例，立即启动应急预案，迅速开展调查、控制与处置，防止事态扩大。（八）加强教育培训与文化建设1.分层分类培训：针对不同岗位、不同层级的医务人员，开展形式多样、内容实用的感染防控知识与技能培训，并进行效果评估。新入职人员、进修实习人员必须接受感染防控岗前培训。2.营造感控文化：将感染防控理念融入医院文化建设，通过多种形式宣传感染防控的重要性，提高全员参与感控的自觉性和主动性，形成“人人都是感控实践者”的良好氛围。三、保障措施（一）组织保障医院感染管理委员会定期召开会议，研究解决感染防控工作中的重大问题。各科室主任切实履行第一责任人职责，确保各项措施落到实处。（二）制度保障不断完善医院感染防控相关规章制度和技术规范，形成长效管理机制，使感染防控工作有章可循、有规可依。（三）经费保障合理安排感染防控工作经费预算，保障手卫生设施、防护用品、消毒灭菌设备、监测试剂、人员培训等方面的投入。（四）监督检查与持续改进感染管理科联合相关职能部门，定期对各科室感染防控工作落实情况进行监督检查和指导，对发现的问题及时反馈并督促整改。建立健全感染防控质量考核评价体系，将考核结果与科室及个人绩效挂钩，推动感染防控工作持续改进。（五）技术支撑加强与上级医院及疾控部门的沟通协作，及时获取最新的感染