血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南(2025版)

血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南(2025版)一、概述血管内导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。CRBSI不仅增加患者的痛苦和医疗费用，还可能导致严重的并发症甚至死亡。随着医疗技术的不断发展，血管内导管的应用日益广泛，因此，制定科学有效的CRBSI预防与诊治指南具有重要的临床意义。二、CRBSI的危险因素1.患者因素-年龄：老年人和婴幼儿由于免疫力相对较低，发生CRBSI的风险较高。老年人各器官功能衰退，免疫防御机制减弱；婴幼儿免疫系统发育不完善，对病原体的抵抗力较差。-基础疾病：患有糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病等基础疾病的患者，机体免疫力下降，容易发生感染。例如，糖尿病患者血糖控制不佳时，白细胞功能受损，抗感染能力降低。-免疫功能低下：接受化疗、放疗、使用免疫抑制剂等导致免疫功能低下的患者，对病原体的易感性增加。如器官移植患者长期使用免疫抑制剂，以防止排斥反应，但同时也增加了感染的风险。2.导管相关因素-导管类型：不同类型的血管内导管发生CRBSI的风险不同。中心静脉导管（CVC）由于其留置时间长、操作复杂，发生CRBSI的风险相对较高。而外周静脉导管（PIVC）相对风险较低，但如果留置时间过长或护理不当，也可能引发感染。-导管留置时间：导管留置时间越长，发生CRBSI的风险越高。随着留置时间的延长，细菌在导管表面黏附、定植的机会增加。一般来说，PIVC建议留置时间不超过72-96小时，CVC应根据患者情况尽量缩短留置时间。-导管材质：导管材质的生物相容性对感染的发生有影响。一些材质容易导致血栓形成，而血栓是细菌的良好培养基，增加了感染的风险。目前，有研究表明，具有抗菌涂层的导管可以降低CRBSI的发生率。3.操作因素-无菌操作不规范：在导管置入过程中，如果无菌操作不严格，如皮肤消毒不彻底、操作人员未严格遵守无菌原则等，容易将细菌带入血管内，导致感染。-穿刺部位选择不当：不同的穿刺部位发生CRBSI的风险不同。一般来说，股静脉穿刺由于其位置靠近会阴部，容易受到污染，发生感染的风险相对较高；而锁骨下静脉穿刺感染风险相对较低。-维护操作不当：导管维护过程中，如更换敷料不及时、输液接头处理不当等，也可能导致细菌侵入。例如，输液接头频繁打开而未进行严格消毒，容易使细菌进入导管。三、CRBSI的预防1.置管前预防措施-评估置管必要性：严格掌握血管内导管置管的适应证，避免不必要的置管。对于可以通过其他途径进行治疗的患者，尽量不使用血管内导管。-选择合适的导管类型和穿刺部位：根据患者的病情、治疗需要和血管条件，选择合适的导管类型。对于需要长期输液或输注刺激性药物的患者，可考虑使用CVC或经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）。同时，选择感染风险较低的穿刺部位，如锁骨下静脉。-皮肤准备：置管前应彻底清洁穿刺部位的皮肤，使用合适的消毒剂进行消毒。常用的消毒剂有碘伏、氯己定等。消毒范围应足够大，一般以穿刺点为中心，直径不小于15-20cm。-操作人员培训：对参与导管置管和维护的医护人员进行专业培训，提高其无菌操作意识和技能水平。培训内容包括导管置管技术、无菌操作原则、导管维护方法等。2.置管过程中的预防措施-严格无菌操作：操作人员应穿戴无菌手术衣、手套，铺无菌巾。在整个置管过程中，严格遵守无菌原则，避免污染。-使用最大无菌屏障：在置管时，应使用最大无菌屏障，包括穿戴无菌手术衣、手套、口罩，铺大无菌巾等。这可以有效减少细菌污染的机会。-正确的穿刺技术：选择合适的穿刺针和导管，采用正确的穿刺技术，避免反复穿刺。穿刺过程中应尽量减少对血管的损伤，降低血栓形成的风险。3.置管后的预防措施-导管维护-敷料更换：定期更换导管敷料，保持穿刺部位清洁干燥。透明敷料一般每3-7天更换一次，纱布敷料每2天更换一次。如果敷料出现潮湿、松动或污染，应及时更换。-输液接头处理：输液接头应定期消毒，每次连接输液装置前，用消毒剂擦拭接头表面，消毒时间不少于15秒。-封管：正确的封管可以防止血液回流和血栓形成，减少感染的风险。一般采用肝素盐水或生理盐水封管，封管液的量应根据导管的容积确定。-监测-体温监测：定期监测患者的体温，如患者出现发热等感染症状，应及时进行评估和处理。-观察穿刺部位：每天观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等异常情况。如发现异常，应及时采取相应的措施。-实验室监测：对于高危患者，可以定期进行血常规、C反应蛋白等实验室检查，监测感染指标的变化。-及时拔除导管：当导管不再需要时，应及时拔除。如果患者出现CRBSI的可疑症状，在积极治疗的同时，应根据情况考虑拔除导管。四、CRBSI的诊断1.临床表现-发热：是CRBSI最常见的症状之一，体温一般超过38℃。但部分患者可能体温正常或仅有低热，尤其是老年人、免疫功能低下患者。-寒战：患者可出现寒战，这是机体对感染的一种应激反应。-低血压：严重感染时，可导致低血压甚至休克。患者表现为血压下降、心率加快、尿量减少等。-其他症状：还可能出现局部症状，如穿刺部位红肿、渗液、疼痛等，以及全身症状，如乏力、恶心、呕吐等。2.实验室检查-血培养：是诊断CRBSI的金标准。应同时采集导管血和外周血进行培养。如果导管血培养阳性且外周血培养也阳性，且两者为同一病原体，同时满足导管血培养阳性结果出现时间比外周血培养阳性结果出现时间早2小时以上，则高度怀疑CRBSI。-血常规：白细胞计数可升高，中性粒细胞比例增加。但在免疫功能低下患者，白细胞计数可能不升高。-C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP和PCT是炎症指标，在感染时可升高。CRP一般在感染后数小时开始升高，PCT在细菌感染时升高更为明显。动态监测CRP和PCT的变化，有助于判断感染的严重程度和治疗效果。3.诊断标准-临床诊断：患者出现发热、寒战等感染症状，同时有血管内导管留置，且排除其他明确的感染源，可临床诊断为CRBSI。-确诊诊断：在临床诊断的基础上，血培养结果符合上述标准，即可确诊为CRBSI。五、CRBSI的治疗1.一般治疗-密切观察病情：密切观察患者的生命体征、症状变化，包括体温、血压、心率、呼吸等。及时记录病情变化，为治疗调整提供依据。-支持治疗：给予患者足够的营养支持，维持水电解质平衡。对于病情较重的患者，可给予输血、白蛋白等支持治疗。2.抗感染治疗-经验性治疗：在血培养结果未回报前，应根据患者的病情、可能的病原菌和当地的细菌耐药情况，选择合适的抗菌药物进行经验性治疗。一般选择覆盖常见病原菌的广谱抗菌药物，如万古霉素联合第三代头孢菌素等。-目标性治疗：根据血培养和药敏试验结果，调整抗菌药物。选择敏感的抗菌药物进行治疗，以提高治疗效果。抗菌药物的疗程一般根据患者的病情和感染的严重程度确定，通常为10-14天，对于严重感染或有并发症的患者，疗程可能需要延长。3.导管处理-拔除导管：对于确诊为CRBSI的患者，一般应拔除导管。尤其是当患者出现严重感染症状、血流动力学不稳定或病原菌为金黄色葡萄球菌、真菌等时，应立即拔除导管。-保留导管并进行抗菌封管：在某些情况下，如导管为患者唯一的血管通路、患者病情不允许拔除导管等，可以考虑保留导管并进行抗菌封管。抗菌封管液一般选用高浓度的抗菌药物，如万古霉素、头孢菌素等，封管时间根据药物的特性和患者情况确定。4.并发症的治疗-血栓形成：CRBSI患者容易并发血栓形成。如果发现血栓形成，应根据血栓的部位、大小和患者的情况，选择合适的治疗方法，如抗凝治疗、溶栓治疗等。-感染性休克：对于发生感染性休克的患者，应立即进行抗休克治疗，包括补充血容量、使用血管活性药物等。同时，积极控制感染，纠正酸碱平衡失调。六、质量控制与持续改进1.建立监测系统：医院应建立CRBSI监测系统，对血管内导管的使用情况、CRBSI的发生率等进行监测。定期收集和分析相关数据，及时发现问题并采取措施进行改进。2.制定质量指标：制定CRBSI预防和诊治的质量指标，如导管置管的无菌操作合格率、导管维护的规范率、CRBSI的发生率等。定期对质量指标进行评估和考核，促进医护人员提高工作质量。3.持续改进措施：根据监测结果和质量评估情况，制定针对性的持续改进措施。如加强医护人员培训、优化导管置管和维护流程、改进消毒方法等。通过持续改进，不断降低CRBSI的发生率，提高医疗质量。七、健康教育1.对患者的健康教育：向患者及家属讲解血管内导管的相关知识，包括导管的作用、置管和维护的注意事项、可能出现的并发症等。提高患者及其家属的自我护理意识和能力，