2025年护理文件书写试题及答案

2025年护理文件书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.护理记录中“现存护理问题”的记录应遵循的核心原则是（）A.主观描述优先B.客观、可观察、可测量C.结合患者主诉即可D.引用医生诊断术语2.体温单中“大便次数”栏内填写“”表示（）A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻（＞3次/日）D.使用开塞露后排便3.某患者10:00术后返回病房，责任护士需在多长时间内完成术后首次护理记录？（）A.30分钟B.1小时C.2小时D.4小时4.护理评估单中“疼痛评估”需记录的内容不包括（）A.疼痛部位、性质B.疼痛评分（如NRS）C.患者对疼痛的耐受程度描述D.家属对疼痛的主观感受5.电子护理病历中，护士修改已保存的记录时，需（）A.直接覆盖原内容B.在修改处标注“修改”并签名C.删除原内容后重新录入D.保留原记录，标注修改时间、修改人及修改原因6.新生儿体温单中“体重”栏应（）A.每日测量1次并记录B.仅入院时测量记录C.每2小时测量记录1次D.按需测量但无需记录7.护理记录中“护理措施”部分应避免的表述是（）A.“协助患者翻身q2h”B.“监测血压q4h，今日14:00血压130/80mmHg”C.“患者诉疼痛，已通知医生”D.“给予心理疏导，患者情绪缓解”8.长期医嘱“低蛋白饮食”在护理记录中应体现的内容是（）A.仅记录饮食类型B.记录饮食执行情况（如“患者今日早、中、晚餐均进食低蛋白饮食，未额外摄入高蛋白食物”）C.记录家属对饮食的意见D.无需单独记录，仅在医嘱执行单标注9.手术患者护理记录中，“术中情况”的信息来源应为（）A.患者主诉B.麻醉记录单或手术医生交接C.家属描述D.护士推测10.护理文件中“过敏史”栏填写“青霉素（+）”，其规范表述应为（）A.青霉素过敏（+）B.青霉素（过敏）C.青霉素过敏史（+）D.青霉素（+）11.某患者因“脑梗死”入院，护理记录中“意识状态”应使用的规范术语是（）A.“嗜睡，呼之能应”B.“有点迷糊”C.“不太清醒”D.“意识模糊”12.体温单中“脉搏”栏绘制时，绌脉（脉搏短绌）的记录方法是（）A.心率以“○”表示，脉搏以“●”表示，两者之间用红线连接B.仅记录脉搏次数C.心率与脉搏次数分别记录在不同栏位D.脉搏以“×”表示，心率以“●”表示13.护理交班报告中，“重点患者”不包括（）A.当日手术患者B.病情稳定的慢性病患者C.危重症患者D.新入院患者14.电子护理病历的归档时间应为（）A.患者出院后24小时内B.患者出院后72小时内C.患者出院后1周内D.患者出院后即时归档15.护理记录中“出入量”统计的时间节点通常为（）A.每日8:00B.每日12:00C.每日18:00D.每日24:0016.新生儿护理记录中，“喂养情况”需重点记录的内容是（）A.奶粉品牌B.每次喂养量（ml）及间隔时间C.家长喂养方式偏好D.喂养工具类型17.护理文件中“签名”部分的规范要求是（）A.实习护士可单独签名B.执业护士签名需手写全名C.进修护士无需签名D.可用电子签名代替手写签名，但需符合医院规定18.某患者因“上消化道出血”入院，护理记录中“呕血情况”应记录（）A.“呕血约1次”B.“呕出咖啡色液体约200ml”C.“患者吐了血”D.“家属说呕血很多”19.护理评估单中“皮肤情况”的记录应（）A.仅描述破损部位B.包括皮肤颜色、温度、湿度、完整性及压疮风险评估结果C.仅记录压疮分期D.省略正常皮肤部位描述20.护理文件保存期限中，门（急）诊护理记录应至少保存（）A.1年B.3年C.5年D.10年二、多项选择题（每题3分，共10题，30分，多选、少选、错选均不得分）1.护理记录的“五及时”原则包括（）A.及时评估B.及时记录C.及时修改D.及时交接E.及时反馈2.体温单楣栏需填写的内容包括（）A.姓名、性别B.年龄、科别C.住院号、床号D.诊断、过敏史E.联系电话3.护理记录中“客观资料”的来源包括（）A.患者主诉B.生命体征测量值C.实验室检查结果D.护士观察到的症状（如面色苍白）E.家属代述4.电子护理病历的优势包括（）A.提高记录效率B.减少手写错误C.便于数据统计与分析D.完全替代纸质记录E.支持远程查阅5.护理交班报告的书写要求包括（）A.重点突出、简明扼要B.使用规范医学术语C.避免主观推断D.仅记录异常情况E.按患者入院顺序书写6.新生儿护理记录的特殊内容包括（）A.出生时间、体重、Apgar评分B.脐带情况（如干燥/渗液）C.胎便排出时间及性状D.黄疸观察（如皮肤黄染范围）E.疫苗接种情况7.护理文件书写的法律意义包括（）A.作为医疗纠纷的证据B.反映护理质量C.体现护士专业能力D.仅用于内部管理E.无法律约束力8.护理记录中“护理效果评价”的内容应包括（）A.目标是否达成B.未达成的原因分析C.下一步护理措施D.患者及家属满意度E.医生对效果的评价9.体温单中“特殊治疗”栏需记录的内容包括（）A.吸氧（如2L/min）B.导尿（如保留导尿）C.胃肠减压（如持续/间歇）D.手术名称E.输血（如悬浮红细胞2U）10.护理文件书写的基本要求包括（）A.内容真实、准确B.语句通顺、标点正确C.修改规范（划双线，签名）D.可使用简化字或缩写（如qid表示每日4次）E.所有记录均需经医生审核三、判断题（每题1分，共10题，10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理记录中可使用“患者一般情况好”“病情稳定”等模糊表述。（）2.体温单中“血压”栏应按“收缩压/舒张压”格式记录，单位为mmHg。（）3.实习护士书写的护理记录需经带教老师审核并双签名。（）4.电子护理病历中，已提交的记录可由任意护士修改。（）5.护理交班报告中，“死亡患者”需记录死亡时间、抢救过程及家属反应。（）6.新生儿体温单中“出生体重”应记录在入院当日体重栏。（）7.护理记录中“疼痛评分”可仅记录数字（如“NRS5分”），无需描述性质。（）8.长期医嘱“一级护理”在护理记录中需体现巡视时间及观察内容。（）9.护理文件中“过敏史”未明确时，应填写“未提及”或“不详”。（）10.体温单中“大便次数”栏内“0”表示未解大便，“/”表示灌肠后未解。（）四、案例分析题（共2题，20分）案例1（10分）：患者张某，男，68岁，因“急性阑尾炎”于2025年3月10日10:00在全麻下行“腹腔镜阑尾切除术”，12:30安返病房，主诉切口疼痛（NRS5分），测T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，切口敷料干燥无渗液，尿管通畅，尿色清，量约200ml。责任护士于13:00书写术后首次护理记录。问题：请根据护理文件书写规范，写出该护理记录的核心内容（需包含时间、生命体征、主诉、阳性体征、护理措施及效果评价）。案例2（10分）：护士小李在书写患者王某（女，45岁，“糖尿病酮症酸中毒”）的护理记录时，出现以下错误：①将“血糖28.5mmol/L”误写为“2.85mmol/L”；②记录“患者诉胸闷、气促”后未记录处理措施；③签名时仅写“李”；④体温单中“大便次数”栏漏填（患者今日未解大便）。问题：指出小李的错误并说明正确做法。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.D5.D6.A7.C8.B9.B10.C11.D12.A13.B14.D15.A16.B17.B18.B19.B20.A二、多项选择题1.ABDE2.ABCD3.BCD4.ABCE5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCE10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、案例分析题案例1参考答案（10分）：2025年3月10日13:00患者于10:00在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，12:30安返病房。意识清楚，主诉切口疼痛（NRS评分5分）。生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。切口敷料干燥无渗液，尿管通畅，尿色清，术后2小时尿量约200ml。护理措施：协助取半卧位，指导深呼吸缓解疼痛；遵医嘱予切口局部冷敷；12:40予帕瑞昔布钠40mg静脉注射镇痛。效果评价：13:00患者主诉疼痛缓解（NRS评分3分），未诉其他不适。（评分要点：时间准确1分；生命体征完整2分；主诉及阳性体征描述2分；护理措施具体2分；效果评价客观3分。）案例2参考答案（10分）：错误①：血糖数值记录错误。正确做法：发现错误后，在错误数值上划双线（保持原记录清晰可辨），在上方填写正确数值，标注修改时间并签名（如“2.85→28.5小李2025.3.1014:00”）。错误②：未记录处理措施