骨样骨瘤下肢的护理个案

骨样骨瘤下肢的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，15岁，学生，因“右下肢间断性疼痛3个月，加重1周”于2025年8月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重52kg，身高168-。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右下肢疼痛，以右gu骨下段为主，呈间歇性隐痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，服用布洛芬（0.3g/次）后疼痛可缓解。近1周来，疼痛程度加重，呈持续性胀痛，夜间疼痛加剧，服用布洛芬后缓解效果欠佳，疼痛视觉模拟评分（VAS）由原来的3分升至7分。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右gu骨下段占位性病变”收入骨科病房。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右下肢无明显肿胀，右gu骨下段外侧*局部压痛明显，无叩击痛，皮肤温度正常，无静脉曲张。右膝关节活动度：屈曲120°，伸直0°，内旋15°，外旋10°，左下肢活动正常。双下肢感觉、血运良好，足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉15mm/h，C反应蛋白6mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见异常。2.影像学检查：右gu骨X线片（2025年8月8日，门诊）示：右gu骨下段骨干皮质增厚，可见一大小约0.8-×0.6-的类圆形高密度影，周围可见骨质增生硬化带，骨膜反应不明显。右膝关节X线片未见明显异常。3.右gu骨CT平扫+三维重建（2025年8月9日，门诊）示：右gu骨下段皮质内见一低密度病灶，直径约0.7-，边界清晰，中央可见点状高密度钙化影（“瘤巢”），周围环绕增厚的高密度骨质硬化区，厚度约1.2-，病灶未突破骨皮质，无软组织肿块形成。4.右gu骨MRI平扫+增强（2025年8月10日，入院后）示：右gu骨下段病灶在T1WI上呈低信号，T2WI上呈低至高混杂信号，增强扫描后病灶中央瘤巢明显强化，周围骨质硬化区强化不明显，骨髓水肿不明显，周围软组织未见明显异常信号。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：右gu骨下段骨样骨瘤。2.鉴别诊断：（1）骨母细胞瘤：通常病灶较大，直径多大于2-，疼痛较轻，无明显夜间痛，影像学上瘤巢较大，周围骨质硬化较轻。（2）硬化性骨髓炎：多有反复发作的病史，*局部红肿热痛明显，血常规及炎症指标升高明显，影像学上可见骨质弥漫性硬化，无明显瘤巢。（3）骨肉瘤：多见于青少年，疼痛剧烈，x迅速，影像学上可见骨质破坏、骨膜反应（如Codman三角）及软组织肿块，肿瘤标志物可能升高。结合患者病史、症状、体征及影像学检查，可排除上述疾病，初步诊断为右gu骨下段骨样骨瘤。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与骨样骨瘤病灶刺激及炎症反应有关。2.睡眠形态紊乱：与夜间疼痛加剧有关。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏骨样骨瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及康复锻炼知识。5.潜在并发症：手术切口感染、下肢深静脉血栓形成、骨折、关节僵硬等。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：（1）患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。（2）患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。（3）患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。（4）患者及家属掌握骨样骨瘤相关知识、手术前后注意事项。2.长期目标（术后至出院及随访）：（1）患者手术切口愈合良好，无感染、出血等并发症。（2）患者未发生下肢深静脉血栓形成、骨折等并发症。（3）患者右下肢关节活动度逐渐恢复正常，能独立完成日常活动。（4）患者及家属掌握正确的康复锻炼方法，按时进行康复训练。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛管理（1）评估疼痛：每日定时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，分别在早、中、晚及睡前进行评分，并记录疼痛的性质、部位、持续时间、诱发因素及缓解因素。同时观察患者的面部表情、肢体活动等非语言信号，全面了解疼痛情况。（2）药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药止痛，患者入院后给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟-1小时评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。告知患者不可自行增减药量或停药。由于患者近1周服用布洛芬后缓解效果欠佳，医生考虑术前调整为双氯芬酸钠缓释片75mg口服，每日一次，用药后密切观察疼痛变化及不良反应。（3）物理干预：指导患者采用*局部冷敷的方法缓解疼痛，用毛巾包裹冰袋敷于右gu骨下段疼痛部位，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤。同时可采用听音乐、看电影、与家人聊天等分散注意力的方法，减轻患者对疼痛的感知。（4）体位护理：协助患者采取舒适的体位，避免压迫右下肢疼痛部位，可在膝关节下方垫一软枕，使膝关节处于轻度屈曲位，以减轻疼痛。2.睡眠改善（1）创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁，调节室内温度至22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和。夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少外界干扰。（2）睡前护理：指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可喝一杯温牛奶，温水泡脚15-20分钟，促进睡眠。协助患者整理床铺，使其舒适。（3）疼痛干预：确保睡前疼痛得到有效控制，若患者睡前VAS评分仍大于3分，及时报告医生，遵医嘱给予临时止痛药物，如曲马多缓释片50mg口服，保证患者能够安静入睡。（4）规律作息：指导患者养成良好的作息习惯，白天适当活动，避免午睡时间过长，晚上按时入睡，建立规律的生物钟。3.心理护理（1）沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，了解患者的焦虑情绪来源。用通俗易懂的语言向患者及家属解释骨样骨瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者该疾病为良性肿瘤，手术治疗效果良好，缓解其对疾病的恐惧和担心。（2）情感支持：鼓励患者表达自己的感受，给予心理安慰和支持。邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流，分享治疗经验，增强其治疗信心。（3）家庭参与：指导家属多关心、陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖，减轻焦虑情绪。4.术前准备与健康教育（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等术前常规检查，以及右gu骨CT、MRI等影像学检查，确保检查结果及时回报医生，为手术方案的制定提供依据。（2）皮肤准备：术前1日为患者进行手术区域皮肤准备，范围为右下肢膝关节上10-至踝关节下5-，剃除毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。告知患者术前沐浴，更换清洁病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，以防术中呕吐、误吸。告知患者禁食禁饮的目的和重要性，取得患者配合。（4）健康教育：向患者及家属讲解手术的方式、手术时间、麻醉方式等。告知患者术前需要配合的事项，如术前排便、排尿，取下假牙、眼镜、首饰等。指导患者进行术前呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防术后肺部感染。告知患者术后可能出现的情况，如疼痛、切口渗血等，以及应对措施。（二）术后护理1.病情观察（1）生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1-2小时记录一次。观察患者神志、面色、精神状态，如有异常及时报告医生。（2）手术切口观察：观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料是否干燥、整洁。若切口敷料渗血、渗液较多，及时更换敷料，并记录渗液的颜色、性质、量。观察切口周围皮肤有无红肿、发热，警惕切口感染。（3）患肢观察：密切观察右下肢的血液循环、感觉、运动情况。观察患肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，与左下肢进行对比。询问患者患肢有无麻木、疼痛加剧等感觉异常，观察踝关节、足趾的活动情况，若出现皮肤苍白或青紫、皮温降低、足背动脉搏动减弱或消失、感觉麻木、活动受限等情况，及时报告医生处理。（4）引流管护理（若有）：若手术放置引流管，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录一次，引流液颜色由鲜红逐渐转为淡红，量逐渐减少。当引流液量少于50ml/24小时时，遵医嘱拔除引流管。2.疼痛护理（1）疼痛评估：术后及时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，每1-2小时评估一次，记录疼痛情况。（2）药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，术后6小时内给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时一次，疼痛缓解后改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后观察疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕、嗜睡等。（3）非药物止痛：协助患者采取舒适的体位，抬高患肢，高于心脏水平20-30-，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。指导患者采用深呼吸、放松训练、听音乐等方法分散注意力，缓解疼痛。避免压迫患肢，移动患肢时动作轻柔，避免牵拉伤口。3.体位与活动护理（1）体位护理：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可改为半卧位，抬高床头30°-45°。患肢保持外展中立位，避免内收、内旋，可在膝关节下方垫一软枕，使膝关节轻度屈曲，减轻伤口张力，缓解疼痛。（2）活动指导：术后早期卧床休息，避免过早下床活动，防止骨折。术后第1天，指导患者进行踝关节的背伸、跖屈运动，每小时10-15次，每次5-10分钟，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。术后第2-3天，指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，即膝关节伸直，用力收缩大腿前侧肌肉，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分钟，每日3-4次，增强肌肉力量。术后第4-5天，可协助患者在床上进行膝关节的屈伸训练，逐渐增加屈曲角度，避免过度用力，防止伤口裂开。术后1周，根据患者恢复情况，在医护人员协助下佩戴支具下床站立，逐渐过渡到行走，注意保护患肢，避免摔倒。4.并发症预防与护理（1）切口感染预防：保持切口敷料清洁干燥，严格遵守无菌操作原则，更换敷料时消毒切口周围皮肤。遵医嘱给予抗生素预防感染，术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次，用药3-5天。观察患者体温变化，若体温持续升高超过38.5℃，伴有切口红肿、疼痛加剧、渗液浑浊等情况，及时报告医生，考虑切口感染，进行相应处理。（2）下肢深静脉血栓形成预防：指导患者早期进行踝关节背伸、跖屈及gu四头肌等长收缩训练，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防血栓形成。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢周径，若发现患肢周径较健侧增粗超过2-，及时报告医生，进行下肢血管超声检查，明确诊断。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，降低血液黏稠度。（3）骨折预防：术后避免患肢负重过早，下床活动时佩戴支具，避免剧烈运动、摔倒。指导患者正确移动患肢，避免用力过猛或扭曲患肢。定期复查X线片，了解骨质愈合情况，根据医生建议逐渐增加患肢负重。（4）关节僵硬预防：指导患者早期进行关节功能锻炼，逐渐增加关节活动度，避免关节长时间处于同一位置。术后定期协助患者进行膝关节屈伸训练，防止关节粘连、僵硬。5.饮食与营养护理术后6小时禁食禁饮，6小时后可给予流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第1天可改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2-3天逐渐过渡到普通饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，防止便秘。6.心理护理术后患者可能因疼痛、担心手术效果等出现焦虑、紧张情绪。医护人员应主动关心患者，及时告知患者手术情况良好，缓解其担忧。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持。指导家属多陪伴患者，给予情感上的安慰和鼓励。帮助患者树立康复信心，积极配合治疗和护理。（三）出院指导与随访1.出院指导（1）休息与活动：告知患者出院后继续休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量。术后3个月内避免剧烈运动、跑跳、负重等，防止骨折。佩戴支具下床活动，直至医生允许摘除。指导患者正确进行康复锻炼，如踝关节背伸跖屈、gu四头肌收缩、膝关节屈伸训练等，每日坚持锻炼，逐渐恢复关节功能。（2）伤口护理：出院后保持手术切口清洁干燥，避免沾水，直至切口完全愈合。若切口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时来院就诊。术后14天拆线，拆线后观察切口愈合情况。（3）饮食指导：继续给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，保持营养均衡。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。多饮水，保持大便通畅。（4）药物指导：遵医嘱继续服用止痛药物和促进骨质愈合的药物，如布洛芬缓释胶囊、骨肽片等，告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行增减药量或停药。（5）复查指导：告知患者定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月、12个月来院复查X线片或CT，了解骨质愈合情况。如有不适，如患肢疼痛加剧、肿胀、活动受限等，及时就诊。2.随访建立患者随访当案，记录患者的基本信息、联系x、手术情况、出院时情况等。术后1个月通过电hua随访患者，了解患者的休息、活动、伤口愈合、疼痛情况及康复锻炼情况，解答患者的疑问，给予相应的指导。术后3个月、6个月、12个月进行门诊随访，复查X线片或CT，评估骨质愈合情况和关节功能恢复情况，根据患者恢复情况调整康复计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者术前术后疼痛特点，采用药物与非药物相结合的止痛方法，根据疼痛评分及时调整止痛药物的种类和剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。例如，术前患者服用布洛芬效果欠佳时，及时调整为双氯芬酸钠缓释片，术后采用静脉注射帕瑞昔布钠联合口服布洛芬的方式，疼痛控制效果良好。2.康复锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了详细的康复锻炼计划，从术后早期的踝关节活动、gu四头肌等长收缩训练，到后期的膝关节屈伸训练和下床活动，循序渐进，既保证了患者的安全，又促进了关节功能的恢复。同时，在康复锻炼过程中，医护人员全程指导和x，及时纠正患者的不正确动作，提高了康复锻炼的效果。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终重视心理护理，通过与患者及家属的沟通交流，了解其心理状态，给予针对性的心理支持和安慰。邀请术后恢复良好的患者分享经验，增强了患者的治疗信心，缓解了焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.疼痛评估工具使用不够及时：在患者入院初期，虽然每日定时评估疼痛，但在患者疼痛突然加剧时，未能及时进行疼痛评估并调整止痛方案，导致患者短时间内疼痛不适。例如，有一次患者夜间疼痛突然加剧，护士未能立即进行VAS评分，而是在半小时后才进行评估，影响了止痛药物的及时使用。2.康复锻炼指导不够细致：在指导患者进行膝关节屈伸训练时，虽然告知了患者