肾上腺剩余瘤的护理个案

肾上腺剩余瘤的护理个案肾上腺剩余瘤是指肾上腺手术后，肾上腺组织残留并发生肿瘤性增生形成的病变，临床较为少见，但其护理需兼顾原发病史、肿瘤特性及患者整体状况。本个案通过对一例肾上腺剩余瘤患者的全程护理，探讨此类患者在围手术期及康复期的护理重点与干预措施，旨在为临床护理工作提供实践参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“肾上腺术后8年，体检发现肾上腺占位3月余”入院。患者8年前因“左侧肾上腺嗜铬细胞瘤”在外院行“左侧肾上腺切除术”，术后规律随访，血压控制尚可。3个月前在当地医院体检时行腹部增强CT提示：右侧肾上腺区见一直径约2.3-类圆形软组织密度影，边界清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，考虑肾上腺剩余瘤可能。为求进一步诊治来我院，门诊以“右侧肾上腺剩余瘤”收入泌尿外科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压波动在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史；已婚，育有1子，子女体健；家族中无类似疾病史。（二）入院时身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左侧腹部可见一长约8-手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿潜血（-），尿白细胞（-），尿比重1.020，pH值6.5。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，无异常。空腹血糖5.4mmol/L，糖化血红蛋白5.6%。2.内分泌功能检查：血浆肾素活性（立位）0.5ng/(ml·h)（正常范围0.93-6.56ng/(ml·h)），血浆醛固酮（立位）12ng/dl（正常范围7-30ng/dl），肾素-醛固酮比值（ARR）24（正常范围<30）；血浆皮质醇（8:00）18μg/dl（正常范围6-23μg/dl），（16:00）8μg/dl（正常范围2-12μg/dl），（0:00）3μg/dl（正常范围<5μg/dl），昼夜节律存在；24小时尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素150μg/24h（正常范围0-590μg/24h），肾上腺素25μg/24h（正常范围0-100μg/24h），多巴胺500μg/24h（正常范围0-800μg/24h）；24小时尿香草扁桃酸（VMA）4.5mg/24h（正常范围2-6mg/24h）。3.影像学检查：腹部增强CT（我院，入院前3天）：肝脏形态、大小正常，肝内未见明显异常密度影；胆囊不大，壁不厚，内未见结石影；胰腺、脾脏未见明显异常；左侧肾上腺缺如（符合术后改变），右侧肾上腺区见一直径约2.4-类圆形软组织密度影，边界清晰，CT值约35Hu，增强扫描动脉期CT值约55Hu，静脉期CT值约42Hu，延迟期CT值约38Hu，考虑肾上腺剩余瘤。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）心理社会评估患者既往有肾上腺手术史，此次再次发现肾上腺占位，担心肿瘤性质为恶性，且对再次手术存在恐惧心理，表现为情绪焦虑，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家属对其病情较为关心，能给予充分的情感支持和经济保障，但对肾上腺剩余瘤的相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和同事，生病后同事多次前来探望，给予了一定的精神鼓励。（五）入院诊断1.右侧肾上腺剩余瘤

2.左侧肾上腺术后

3.高血压2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心肿瘤性质、再次手术及术后恢复有关

2.知识缺乏与对肾上腺剩余瘤疾病知识、手术方式及术后护理要点不了解有关

3.有血压异常的风险与肾上腺肿瘤可能分泌激素影响血压有关

4.有手术切口感染的风险与手术创伤、机体抵抗力下降有关

5.有电解质紊乱的风险与手术刺激、术后禁食水及激素水平变化有关

6.术后疼痛与手术创伤有关

7.有尿潴留的风险与手术麻醉、术后卧床及疼痛导致排尿困难有关（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理工作。

2.患者及家属掌握肾上腺剩余瘤的相关知识、手术方式及术后护理要点。

3.患者住院期间血压维持在正常或接近正常范围，无血压剧烈波动。

4.患者术后手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。

5.患者术后电解质水平维持在正常范围，无电解质紊乱发生。

6.患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。

7.患者术后能顺利排尿，无尿潴留发生。（三）护理重点1.术前：重点关注患者心理状态，做好心理疏导；密切监测血压变化，确保血压稳定；完善各项术前检查及准备工作，向患者及家属进行健康宣教。

2.术后：密切监测生命体征，尤其是血压变化；加强切口护理，预防感染；监测电解质水平，及时纠正紊乱；做好疼痛管理；鼓励患者早期活动，预防并发症；指导患者正确饮食和排尿。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者详细介绍肾上腺剩余瘤的疾病特点、治疗方案及我院的医疗水平，告知患者目前肿瘤边界清晰，无明显恶性征象，手术技术成熟，减轻患者对肿瘤性质和手术的恐惧。同时，邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流经验，增强其治疗信心。向患者家属说明患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过一系列心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合各项检查和治疗。2.血压监测与管理：患者有高血压病史，且肾上腺肿瘤可能影响血压，术前需密切监测血压变化。责任护士为患者制定血压监测计划，每日测量血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），并记录在血压监测单上。指导患者按时服用降压药物，不可自行增减剂量或停药。告知患者避免情绪激动、剧烈活动等诱发血压升高的因素。入院后前3天患者血压波动在130-145/80-95mmHg，第4天调整降压药物剂量为缬沙坦胶囊160mgqd后，血压逐渐稳定在125-135/75-85mmHg，为手术创造了良好条件。3.术前检查与准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸部X线片、腹部增强CT等，确保检查结果及时回报，并将异常结果报告医生。术前1天为患者进行皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，包括会阴部皮肤，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。指导患者术前晚进食流质饮食，22:00后禁食水，遵医嘱给予开塞露40ml纳肛，协助患者排便，清洁肠道。术前晚遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。准备好术中所需的物品，如病历、影像学资料等。4.健康宣教：向患者及家属详细介绍手术方式（腹腔镜下右侧肾上腺切除术）、手术时间、麻醉方式及术后可能出现的并发症。指导患者术前进行深呼吸、有效咳嗽训练，方法为：深呼吸时用鼻深吸气，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气；有效咳嗽时先深呼吸3-5次，在最后一次深呼吸后屏气2-3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。告知患者术后早期活动的重要性及方法，指导患者进行床上翻身、四肢活动训练。向患者及家属说明术后饮食注意事项，术后6小时可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食，饮食宜清淡、易消化，富含营养。（二）术中护理配合（简述）患者于入院第7天在全麻下行“腹腔镜下右侧肾上腺切除术”。术中密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，术中血压一度降至100/60mmHg，麻醉医生及时给予补液、升压处理，血压恢复至120/75mmHg。手术过程顺利，历时120分钟，术中出血量约50ml，未输血，切除肿瘤送病理检查。术毕患者安返泌尿外科病房，带回腹腔引流管1根，固定妥善，引流液为淡红色血性液体，量约30ml。（三）术后护理1.生命体征监测：术后将患者安置在监护病房，给予心电监护，密切监测T、P、R、BP及血氧饱和度变化，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。术后患者体温波动在36.5-37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温逐渐恢复正常。术后血压波动在120-135/70-85mmHg，无明显波动，继续遵医嘱给予缬沙坦胶囊160mgqd口服控制血压。2.切口与引流管护理：术后密切观察手术切口有无红肿、渗液、渗血等感染迹象，保持切口敷料清洁干燥。每日更换切口敷料1次，更换时严格执行无菌操作。腹腔引流管妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，标明引流管名称及留置时间。密切观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天引流液为淡红色血性液体，量约80ml；第二天引流液颜色变浅，量约40ml；第三天引流液量约10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后观察切口有无渗液。3.疼痛管理：术后患者主诉手术切口疼痛，VAS疼痛评分4-5分。责任护士评估患者疼痛情况后，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后再次评估疼痛，VAS评分降至2分。告知患者疼痛的原因及缓解方法，指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法减轻疼痛。术后第二天患者疼痛明显减轻，VAS评分1-2分，未再使用止痛药物。4.电解质监测与护理：术后每日监测电解质水平，术后第一天电解质检查示血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，血氯100mmol/L，基本正常。术后第二天血钾3.3mmol/L，低于正常范围，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴注速度为40滴/分，并指导患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。术后第三天复查血钾3.6mmol/L，恢复正常。5.饮食与营养支持：术后6小时患者神志清楚，无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予少量温开水口服。观察患者无不适后，逐渐给予米汤、稀粥等流质饮食，术后第一天过渡到半流质饮食，如面条、鸡蛋羹等，术后第二天恢复普通饮食。指导患者饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者少量多餐，保证营养摄入，促进切口愈合。6.活动指导：术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。术后6小时协助患者在床上进行翻身活动，每2小时翻身1次。术后第一天协助患者坐起，在床边活动下肢，如屈伸膝关节、踝关节等。术后第二天协助患者下床站立，在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，如有异常及时停止活动，卧床休息。7.排尿护理：术后鼓励患者尽早自行排尿，避免尿潴留。术后6小时协助患者床上排尿，患者因疼痛及卧床不习惯，排尿困难，给予下腹部热敷、听流水声等诱导排尿措施后，患者顺利排尿。术后第一天患者可自行下床排尿，无尿潴留发生。8.并发症观察与预防：密切观察患者有无肺部感染、深静脉血栓、消化道出血等并发症。指导患者按时翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。术后患者未出现咳嗽、咳痰等肺部感染症状。指导患者进行下肢活动，穿着医用弹力袜，预防深静脉血栓形成，术后未发现下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓迹象。观察患者有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等消化道出血症状，术后患者胃肠功能恢复良好，无消化道出血发生。（四）出院护理1.出院指导：患者术后恢复良好，手术切口愈合良好，病理检查结果示：（右侧肾上腺）肾上腺剩余瘤，伴轻度增生，未见恶性细胞。患者于术后第7天出院，责任护士为患者及家属进行详细的出院指导。（1）饮食指导：指导患者继续保持清淡、易消化、富含营养的饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。（2）活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动，术后1个月内以休息为主，可进行散步等轻度活动，术后3个月可恢复正常工作和生活。（3）用药指导：继续口服缬沙坦胶囊160mgqd控制血压，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如出现头晕、乏力、皮疹等不适，及时就医。（4）切口护理：出院后保持手术切口清洁干燥，避免摩擦和挤压，术后10天可拆除缝线（如未拆线），拆线后1周内避免洗澡，之后可进行淋浴，避免盆浴。如切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，及时就医。（5）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查血常规、肝肾功能、电解质、血压、腹部超声或CT等，以便医生了解病情恢复情况。如出现血压明显波动、头晕、乏力、腹痛等不适，及时就诊。2.出院随访：为患者建立出院随访当案，记录患者的基本信息、联系x、出院诊断、治疗方案及复查时间等。责任护士在患者出院后1周内进行电hua随访，了解患者的饮食、睡眠、活动情况、切口愈合情况及血压控制情况，解答患者的疑问。之后按照复查时间提醒患者按时复查，确保患者得到持续的护理服务。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：针对患者因既往手术史和肿瘤占位产生的焦虑情绪，采用沟通交流、经验分享、家属支持等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.血压管理精细化：术前密切监测血压变化，根据血压情况及时调整降压药物剂量，确保患者术前血压稳定在合适范围，为手术安全奠定了基础。术后继续加强血压监测，保证了患者术后血压的平稳。3.并发症预防到位：术后密切观察患者的生命体征、切口情况、电解质水平等，及时发现并处理了低钾血症等问题，通过早期活动、有效咳嗽等措施，预防了肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生，促进了患者的顺利康复。（二）存在的问题1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然术前术后都进行了健康宣教，但在对患者及家属关于肾上腺剩余瘤的长期随访意义、血压自我监测方法等方面的宣教还不够深入，部分内容患者及家属理解不够透彻。2.术后疼痛评估的及时性有待提高：术后虽然按照规定时间评估患者疼痛情况，但在患者疼痛出现变化时，未能做到实时评估，导致止痛药物使用稍显延迟。3.对患者个性化需求的关注不