2025年疼痛科常见病例分析试题及答案

2025年疼痛科常见病例分析试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.患者女，58岁，右肩疼痛6个月，夜间加重，外展仅60°，MRI示冈上肌腱部分撕裂，肩峰下撞击征阳性。首选治疗是A.关节镜下肩峰成形+肩袖修补B.超声引导下肩峰下间隙糖皮质激素注射C.口服塞来昔布+物理治疗D.肩人字石膏固定4周答案：B解析：部分撕裂、功能尚可者，先行超声引导下注射可迅速缓解疼痛，为后续康复创造条件；手术仅用于保守治疗失败或撕裂扩大者。2.患者男，45岁，L4-5椎间盘突出术后3个月出现足背麻木、灼痛，VAS8分，查体无新发肌力下降。最可能的诊断A.术后椎间盘再突出B.蛛网膜下腔出血C.复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型D.术后神经根炎症/纤维化答案：D解析：术后3个月出现麻木、灼痛但无肌力下降，提示神经根炎症或蛛网膜下腔纤维化粘连，而非机械性再压迫。3.带状疱疹后神经痛持续9个月，下列药物中对NNT值最低的是A.加巴喷丁B.普瑞巴林C.阿米替林D.曲马多答案：C解析：阿米替林对PHN的NNT≈2.1，优于加巴喷丁（NNT≈4.4）与普瑞巴林（NNT≈4.9）。4.癌痛患者口服吗啡30mgq4h，换算为芬太尼透皮贴（μg/h）A.25B.50C.75D.100答案：B解析：口服吗啡日剂量180mg≈芬太尼透皮贴50μg/h。5.超声引导星状神经节阻滞时，最需避开的结构是A.颈总动脉B.甲状腺下动脉C.椎动脉D.颈内静脉答案：C解析：椎动脉位于C6横突前结节正前方，穿刺过深易误入。6.患者女，32岁，反复颞颌关节弹响伴疼痛2年，开口度三指，X线未见骨质改变。首选A.关节镜下盘复位术B.咬合板+NSAIDsC.关节腔透明质酸注射D.翼外肌肉毒毒素注射答案：B解析：可复性盘前移位、无骨质改变者，保守治疗优先。7.糖尿病周围神经痛患者，肾功能eGFR35ml/min，不宜使用A.度洛西汀B.普瑞巴林C.加巴喷丁D.曲马多答案：C解析：加巴喷丁经肾排泄，eGFR<30ml/min需大幅减量，eGFR30-60亦应减量50%，但度洛西汀肝肾双通道，轻中度肾损无需调整。8.患者男，28岁，举重后突发腰骶部撕裂样痛，向左足放射，咳嗽加重，MRI示L5-S1巨大脱垂型突出，鞍区麻木，排尿费力。急诊处理A.甘露醇+地塞米松静滴B.微创椎间孔镜C.急诊椎板切除减压D.硬膜外腔糖皮质激素注射答案：C解析：马尾综合征属绝对手术指征，需6小时内减压。9.超声引导膝骨关节炎注射，若采用“平面内”进针，探头应置于A.髌上囊纵切B.髌上囊横切C.内侧股骨-胫骨间隙横切D.外侧中点纵切答案：A解析：髌上囊纵切可全程显示针道，避免软骨损伤。10.患者颈源性头痛，行C2背根神经节射频，温度设置A.40℃120sB.55℃60sC.60℃90sD.80℃60s答案：D解析：背根神经节射频需80℃60s才能有效毁损Aδ与C纤维。11.下列哪项不是纤维肌痛综合征核心症状A.广泛疼痛≥3个月B.疲劳C.多发大关节肿胀D.认知障碍答案：C解析：纤维肌痛无滑膜炎表现，关节肿胀提示其他疾病。12.患者男，55岁，右足底晨起刺痛，行走后减轻，超声示足底筋膜厚5.2mm，首选A.体外冲击波B.糖皮质激素+利多卡因注射C.夜间夹板固定D.筋膜松解术答案：A解析：厚度>4mm即可诊断筋膜炎，冲击波证据等级最高。13.三叉神经痛患者MRI示血管压迫，射频热凝靶点A.眶上神经B.眶下神经C.半月神经节D.蝶腭神经节答案：C解析：半月神经节射频可阻断三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支痛觉传导。14.患者女，63岁，左膝OA，VAS6分，NSAIDs无效，关节腔注射最合理间隔A.糖皮质激素每2月1次B.透明质酸每周1次连续5周C.糖皮质激素+透明质酸混合一次D.富血小板血浆每月1次连续3次答案：B解析：透明质酸标准方案每周1次×5，糖皮质激素同一部位每年≤3-4次。15.患者癌痛，口服羟考酮40mg/日，突发爆发痛VAS9分，给予吗啡即释片，剂量A.5mgB.10mgC.15mgD.20mg答案：B解析：羟考酮与吗啡换算1:1.5，日剂量60mg吗啡当量，爆发痛剂量为日剂量10-20%，即6-12mg，选10mg。16.患者男，50岁，右肘外侧疼痛，握力下降，超声示伸肌总腱撕裂>50%，首选A.自体血注射B.石膏固定C.肌腱缝合术D.体外冲击波答案：C解析：撕裂>50%或全层撕裂需手术缝合。17.患者女，38岁，剖宫产术后腹壁切口周围烧灼痛6个月，触觉过敏，最可能A.腹直肌鞘血肿B.腹壁子宫内膜异位C.神经性疼痛（髂腹下/髂腹股沟神经损伤）D.粘连性肠梗阻答案：C解析：术后切口周围烧灼痛+触觉过敏提示周围神经损伤。18.患者男，60岁，腰椎术后1年，双臀及会阴坠胀，坐位加重，MRI无压迫，最可能A.骶髂关节炎B.马尾粘连C.梨状肌综合征D.中枢敏化答案：B解析：术后会阴坠胀+坐位加重，MRI无压迫，提示蛛网膜下腔粘连。19.患者颈肩痛伴右上肢无力，EMG示C5-6神经根损害，MRI示C5-6椎间盘突出中央型，首选A.前路间盘切除+融合B.后路椎板成形C.硬膜外腔糖皮质激素D.星状神经节阻滞答案：A解析：中央型突出伴神经根损害，前路减压直接。20.患者女，29岁，痛经伴深部性交痛，超声示子宫后壁结节，边界不清，首选A.口服避孕药B.GnRH-aC.腹腔镜下病灶切除D.骶前神经阻滞答案：C解析：年轻、生育需求，手术去除内膜异位病灶可缓解疼痛并提高妊娠率。二、共用题干单选题（每题2分，共20分）（21-23共用）患者男，66岁，右髋置换术后6个月出现大腿外侧灼痛，VAS7分，不能侧卧，查体：大腿外侧针刺觉减退，Trendelenburg征阴性，X线假体位置良好。21.最可能损伤神经A.股神经B.坐骨神经C.股外侧皮神经D.闭孔神经答案：C22.确诊首选A.肌电图B.超声+神经阻滞C.MRI腰椎D.骨扫描答案：B解析：超声可见股外侧皮神经肿胀，阻滞阳性即可确诊。23.若保守治疗无效，下一步A.神经松解术B.假体翻修C.脊髓电刺激D.加巴喷丁增量答案：A（24-26共用）患者女，52岁，乳腺癌术后放化疗后，左上肢肿胀伴疼痛3个月，皮肤增厚，VAS6分。24.最可能诊断A.血栓性静脉炎B.复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型C.淋巴水肿疼痛D.转移性骨痛答案：C25.首选非药物措施A.气压泵+绷带综合消肿治疗（CDT）B.星状神经节阻滞C.口服糖皮质激素D.肩胛上神经射频答案：A26.若合并CRPS征象，加用A.口服维生素CB.口服泼尼松C.静脉利多卡因D.口服普瑞巴林答案：D（27-30共用）患者男，70岁，肺癌多发骨转移，腰痛VAS9分，口服吗啡90mg/日，出现恶心、便秘，要求微创介入。27.首选介入A.经皮椎体后凸成形术B.脊髓电刺激C.鞘内吗啡泵D.射频消融+骨水泥答案：D解析：转移瘤致骨破坏，射频消融可灭活瘤体，骨水泥即刻稳定微骨折。28.若L2椎体后壁破损，需联合A.支架植入B.脊髓电刺激C.硬膜外腔糖皮质激素D.伽马刀答案：A29.术后爆发痛，静脉吗啡5mg无效，改用A.静脉芬太尼50μgB.静脉氢吗啡酮1mgC.静脉地佐辛5mgD.静脉曲马多100mg答案：B解析：氢吗啡酮镇痛强度为吗啡7倍，1mg≈吗啡7mg。30.若出现吗啡诱导性高痛觉敏化，最佳策略A.增加吗啡剂量B.换用芬太尼C.加用氯胺酮低剂量D.加用加巴喷丁答案：C解析：低剂量氯胺酮可阻断NMDA受体，逆转阿片诱导敏化。三、病例串题（每题5分，共30分）31.患者女，48岁，主诉“全身游走性疼痛10年，失眠、疲劳”，体检：全身18个压痛点阳性16处，实验室ESR、CRP、甲功、ANA均正常，曾用布洛芬无效。（1）诊断：纤维肌痛综合征。（2）一线药物：普瑞巴林或度洛西汀。（3）非药物核心：认知行为治疗+渐进性有氧运动。（4）若合并严重失眠，可加用：小剂量三环类阿米替林10-25mghs。（5）教育要点：疼痛为中枢敏化，非炎症，不会致残，需主动运动。32.患者男，38岁，右足跟外伤术后8个月，足背肿胀、皮温高、毛发增多，VAS8分，X线示斑片状骨质疏松。（1）诊断：复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型。（2）确诊标准：Budapestcriteria，具备感觉、血管运动、水肿、运动四项中≥2项且≥3条症状。（3）早期干预：星状神经节阻滞+物理治疗。（4）药物：口服普瑞巴林+维生素C1g/d预防进展。（5）若阻滞无效：脊髓电刺激植入。33.患者女，55岁，左面部电击样痛5年，卡马西平曾有效，现无效，MRI示血管压迫。（1）诊断：经典三叉神经痛。（2）二线药物：奥卡西平或普瑞巴林。（3）微创首选：半月神经节射频热凝。（4）若射频复发：微血管减压术。（5）射频并发症：咬肌无力、角膜麻木。34.患者男，65岁，胰腺癌伴腹膜后淋巴结转移，上腹痛向背部放射，VAS9分，口服吗啡120mg/日仍爆发痛每日5次。（1）首选介入：超声或CT引导腹腔神经丛阻滞。（2）药物：无水乙醇15ml+0.25%布比卡因10ml。（3）阻滞无效：鞘内吗啡泵。（4）吗啡换算：口服120mg/日≈鞘内0.4mg/日。（5）并发症：低血压、腹泻、截瘫（罕见）。35.患者女，30岁，妊娠32周，右侧腰腿痛，MRI示L4-5椎间盘突出，足背屈力Ⅳ级。（1）首选：硬膜外腔糖皮质激素+局麻药。（2）药物选择：罗哌卡因+倍他米松，避免布比卡因心脏毒性。（3）体位：左侧卧位，避免下腔静脉压迫。（4）若分娩后仍痛：微创椎间孔镜。（5）产后哺乳用药：普瑞巴林分泌入乳少，可用。36.患者男，42岁，程序员，右腕桡侧疼痛1年，拇指外展受限，Finkelstein征阳性。（1）诊断：狭窄性腱鞘炎（deQuervain）。（2）超声表现：拇长展肌与拇短伸肌腱鞘增厚、积液。（3）首选：超声引导腱鞘内糖皮质激素+利多卡因注射。（4）穿刺点：桡骨茎突近端1cm，平面内进针，避开桡动脉。（5）若两次注射无效：腱鞘松解术。四、案例分析题（每题15分，共30分）37.患者男，59岁，主诉“腰痛伴双下肢间歇性跛行2年，加重1个月”。患者行走200米即出现双大腿酸胀、麻木，需蹲坐缓解，无静息痛。腰椎MRI示L3-4、L4-5椎管狭窄，黄韧带肥厚，椎管面积<75mm²。体检：腰椎屈曲受限，双足背动脉搏动良好，肌力Ⅴ级，直腿抬高阴性。VAS7分。既往：高血压、糖尿病10年。（1）诊断：腰椎管狭窄症（神经性间歇性跛行）。（2）鉴别：血管性跛行——足背动脉减弱、症状与姿势无关；糖尿病周围神经病——对称袜套样、无跛行距离。（3）保守治疗：①药物：普瑞巴林75mgbid+度洛西汀30mgqd+曲马多50mgq8h；②物理：腰椎屈曲位牵引、核心肌群训练；③介入：超声引导L4背根神经节脉冲射频（42℃120s×2）+硬膜外腔倍他米松；④康复：减重、助行器、骑车运动（腰椎屈曲位可扩大椎管）。（4）手术指征：保守治疗3个月无效、跛行距离<100米、马尾综合征、进行性肌力下降。术式：L3-4、L4-5椎板切除减压+椎弓根螺钉固定融合。（5）术后疼痛管理：术毕给予氢吗啡酮PCA48h，次日口服普瑞巴林+对乙酰氨基酚，早期下床避免硬膜外粘连，术后6周开始腰背肌训练。38.患者女，62岁，主诉“右膝疼痛、畸形10年，加重伴夜间痛半年”。患者10年前确诊双膝骨关节炎，保守无效。近半年右膝VAS8分，晨僵<5min，活动度10°-95°，内翻畸形15°。X线：K-LⅣ级，内侧关节间隙消失，骨赘形成，胫骨平台硬化。既往：冠心病支架术后2年，口服氯吡格雷、阿司匹林。（1）诊断：右膝重度骨关节炎（K-LⅣ级）。（2）术前评估：①心脏：运动负荷超声+冠脉CT，确认无新发缺血；②出血风险：氯吡格雷停药5天，桥接低分子肝素；③下肢静脉超声排除血栓；④营养：白蛋白>35g/L，血红蛋白>110g/L。（3）手术方案：全膝关节置换（PS型假体），止血带压力280mmHg，骨水泥固定，术中局部鸡尾酒镇痛（罗哌卡因+肾上腺素+酮咯酸）。（4）围术期镇痛：①术前：股神经+坐骨神经阻滞（0.33%罗哌卡因30ml）；②术中：关节腔鸡尾酒+静脉地塞米松8mg；③术后：股神经阻滞导管持续48h，口服艾瑞昔布+对乙酰氨基酚，阿片备用。（5）康复：术后6h床旁屈膝30°，第1天下地负重50%，第3天步态训练，2周屈膝≥90°，6周脱拐。（6）并发症预防：①DVT：低分子肝素+弹力袜+踝泵；②感染：术前万古霉素+头孢唑啉双联，层流手术室；③慢性疼痛：术前中枢敏化筛查，若PainDETECT≥19分，加用普瑞巴林8周。五、问答题（每题10分，共20分）39.试述超声引导肩胛上神经阻滞的解剖要点、操作步骤及并发症防范。答案：（1）解剖：肩胛上神经源自C