升主动脉溃疡的护理个案

升主动脉溃疡的护理个案升主动脉溃疡是主动脉壁粥样硬化病变基础上形成的*局限性溃疡，易引发主动脉夹层、破裂等严重并发症，病死率极高。本文通过对1例升主动脉溃疡患者的临床护理过程进行详细记录与分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“突发胸痛3小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；有吸烟史40年，平均20支/日，未戒烟。否认冠心病、脑血管疾病史。（二）主诉与现病史患者3小时前无明显诱因出现胸骨后剧烈疼痛，呈撕裂样，向背部放射，伴大汗淋漓、呼吸困难、恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物。无头晕、黑矇、意识障碍。家属急呼急救车送至我院急诊，急诊查心电图示：窦性心律，ST-T段未见明显异常。血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，葡萄糖8.9mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐110μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L。急诊行胸部增强CT示：升主动脉管壁见多发粥样硬化斑块，*局部见一大小约1.2-×0.8-的溃疡灶，深度约0.5-，未见明显主动脉夹层及破裂征象。为进一步治疗，以“升主动脉溃疡、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病”收入心血管内科重症监护室（CCU）。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度（SpO₂）94%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，强迫半卧位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社会评估患者因突发剧烈胸痛，担心病情严重，存在明显的焦虑、恐惧情绪，表现为烦躁不安、反复询问病情。家属对疾病认知不足，同样感到焦虑，希望得到及时有效的治疗和护理。患者退休前为工人，家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医保，医疗费用负担尚可。与家属关系和睦，家属能给予较好的支持和照顾。（五）辅助检查评估1.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月10日急诊）：升主动脉管壁增厚，见多发不规则低密度粥样硬化斑块，*局部管腔见一1.2-×0.8-的龛影，边缘毛糙，深度约0.5-，增强扫描动脉期龛影内见造影剂充盈，周围未见明显血肿及夹层征象，主动脉弓及降主动脉未见明显异常。心脏彩超：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）60%，各房室大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，心包腔未见积液。2.实验室检查：血常规（2025年3月10日急诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（2025年3月10日急诊）：CK-MB15U/L（参考值0-24U/L），cTnI0.05ng/mL（参考值0-0.04ng/mL，轻度升高），葡萄糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐110μmol/L（参考值53-106μmol/L，轻度升高），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L）。凝血功能（2025年3月10日急诊）：PT12.5秒（参考值11-14秒），INR1.05（参考值0.8-1.2），APTT35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。糖化血红蛋白（HbA1c）：7.5%（参考值4-6%）。血脂：总胆固醇6.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（参考值2.07-3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。（六）护理评估总结患者为老年男性，存在高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等多个心血管疾病危险因素，此次因升主动脉溃疡导致突发胸痛入院。目前患者生命体征尚平稳，但血压仍偏高，存在焦虑恐惧情绪。潜在风险包括主动脉夹层、主动脉破裂、心功能不全、脑血管意外、出血等严重并发症。护理重点需围绕严格控制血压、心率，缓解疼痛，密切监测病情变化，预防并发症，同时加强心理护理和健康指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与升主动脉溃疡刺激主动脉壁神经有关。2.焦虑与恐惧：与突发剧烈胸痛、担心病情严重及预后有关。3.有受伤的风险：与血压过高导致主动脉夹层或破裂有关。4.知识缺乏：与对升主动脉溃疡疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。5.潜在并发症：主动脉夹层、主动脉破裂、心功能不全、出血、电解质紊乱、血糖异常等。（二）护理目标1.患者胸痛症状在24小时内得到缓解或消失，疼痛评分≤3分（数字评分法）。2.患者焦虑恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，情绪稳定。住院期间患者血压控制在120-140/70-80mmHg，心率控制在60-80次/分，无主动脉夹层、破裂等严重并发症发生。4.患者及家属能掌握升主动脉溃疡的疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能正确复述相关内容。5.患者住院期间无电解质紊乱、血糖大幅波动、出血等并发症发生，或并发症发生时能及时发现并处理。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂），尤其是血压和心率的变化，每15-30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次。监测胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每小时评估1次并记录。定期复查心电图、心肌酶谱、凝血功能、血生化、血常规等实验室指标，必要时复查胸部增强CT。2.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。创造安静舒适的休息环境，减少不良刺激，指导患者采取放松技巧缓解疼痛。3.血压与心率控制：遵医嘱使用降压药物和β受体阻滞剂，严格控制血压和心率在目标范围内。密切观察药物疗效及不良反应，及时调整药物剂量。4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰。向患者及家属解释疾病的相关知识、治疗方案及预后，缓解其焦虑恐惧情绪。5.健康指导：向患者及家属讲解升主动脉溃疡的病因、危险因素、并发症及预防措施。指导患者正确服用药物，强调遵医嘱服药的重要性，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应。指导患者合理饮食、适量运动、戒烟限酒，控制体重，保持良好的生活习惯。6.并发症预防与护理：密切观察有无主动脉夹层、破裂的征象，如突发剧烈胸痛加重、血压骤降、呼吸困难、休克等，一旦发现立即报告医生并配合抢救。观察有无出血倾向，如皮肤黏膜出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等，定期复查凝血功能。监测血糖、电解质变化，及时纠正血糖异常和电解质紊乱。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理患者入院后立即转入CCU，给予心电监护、吸氧（鼻导管3L/min），建立静脉通路2条。遵医嘱每15分钟测量血压、心率1次，每小时测量体温、呼吸、SpO₂1次，并详细记录。入院时血压165/95mmHg，心率92次/分，遵医嘱给予硝普钠注射液50mg加入5%葡萄糖注射液50mL中，以10μg/min的速度静脉泵入，根据血压变化调整泵速，目标血压控制在120-140/70-80mmHg。同时给予美托洛尔缓释片12.5mg口服，每日2次，控制心率在60-80次/分。30分钟后患者血压降至145/85mmHg，心率85次/分；1小时后血压降至135/80mmHg，心率78次/分，之后每30分钟测量血压、心率1次，均维持在目标范围内，24小时后改为每1小时测量1次。密切监测胸痛变化，入院时患者胸痛评分为8分（数字评分法），遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后评估胸痛评分降至4分，1小时后降至2分。之后每小时评估胸痛情况，患者胸痛症状逐渐缓解，入院后6小时胸痛基本消失，评分维持在0-1分。期间密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，SpO₂维持在95%-98%。定期复查实验室指标，入院后2小时复查CK-MB16U/L，cTnI0.06ng/mL，无明显升高；6小时复查CK-MB14U/L，cTnI0.05ng/mL，恢复至接近正常范围。入院后第1天晨复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，恢复正常；血生化：肌酐105μmol/L（较前下降），葡萄糖7.8mmol/L；凝血功能正常。入院后第3天复查胸部增强CT示：升主动脉溃疡灶大小较前无明显变化，未见主动脉夹层及破裂征象。（二）疼痛护理患者入院时因剧烈胸痛出现烦躁不安，首先为其创造安静、光线柔和的休息环境，拉上窗帘，减少探视人员，避免不良刺激。向患者解释疼痛的原因，告知其遵医嘱用药后疼痛会逐渐缓解，减轻其心理负担。遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射后，密切观察药物疗效，30分钟后疼痛明显减轻，患者情绪逐渐稳定。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛，如用鼻缓慢吸气，使腹部膨胀，然后用嘴缓慢呼气，重复多次，每次训练5-10分钟，每日3-4次。期间密切观察吗啡的不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等，患者未出现明显不良反应。入院后6小时患者胸痛基本消失，之后未再出现胸痛症状。（三）血压与心率的精细化管理升主动脉溃疡患者血压过高易导致溃疡加深、主动脉夹层或破裂，因此严格控制血压至关重要。患者入院后给予硝普钠静脉泵入降压，初始剂量10μg/min，每15分钟根据血压调整泵速，每次调整5-10μg/min，直至血压降至目标范围。在使用硝普钠过程中，严格遵医嘱配制药物，现配现用，避光输注，每24小时更换一次输液器和药物。密切观察患者有无硝普钠中毒的征象，如恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤等，定期监测血氰化物浓度，患者未出现中毒反应。同时给予美托洛尔缓释片12.5mg口服，每日2次，以减慢心率，降低心肌耗氧量，减轻主动脉壁的压力。服药前监测心率，若心率低于60次/分则暂停服药并报告医生。患者服药后心率维持在65-75次/分，无心动过缓等不良反应。入院后第3天，患者血压稳定在130-140/75-80mmHg，遵医嘱逐渐减少硝普钠泵速，由25μg/min减至20μg/min，观察2小时血压无明显变化，继续减至15μg/min，之后逐渐过渡到口服降压药物。入院后第5天，停用硝普钠，改为口服硝苯地平控释片30mg每日1次联合缬沙坦胶囊80mg每日1次降压，血压仍能维持在目标范围内。（四）心理护理干预患者入院初期因对疾病的恐惧和担心预后，表现为焦虑不安、失眠、反复询问病情。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心的感受，给予安慰和鼓励，告知患者升主动脉溃疡虽然病情严重，但只要积极配合治疗，严格控制血压，避免诱发因素，大部分患者可以获得较好的预后。向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及注意事项，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗药物的作用，让患者及家属对疾病有更清晰的认识，减少未知带来的恐惧。为患者提供舒适的住院环境，保持病房安静、整洁、温度适宜，帮助患者调整舒适的卧位。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者进行放松训练，如听舒缓的音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。通过以上护理措施，患者的焦虑恐惧情绪逐渐缓解，入院后第2天能主动与护理人员交流，积极配合治疗和护理，睡眠质量也得到改善。（五）健康指导实施1.疾病知识指导：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍升主动脉溃疡的相关知识，包括病因（如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、吸烟等）、临床表现（如突发胸痛、呼吸困难等）、严重并发症（如主动脉夹层、破裂等）及预防措施。告知患者定期复查的重要性，出院后遵医嘱定期复查胸部增强CT、心脏彩超、血压、血糖、血脂等指标。2.用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物名称、作用、用法、剂量及不良反应。如硝苯地平控释片应整片吞服，不可掰开或咀嚼；缬沙坦胶囊可能引起头晕、乏力等，服药后注意休息；美托洛尔缓释片可能导致心动过缓，服药期间定期监测心率；二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，避免空腹服药引起胃肠道不适。强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药，如有不适及时就医。3.饮食指导：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，每日食盐摄入量控制在5g以内，减少动物内脏、肥肉、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含维生素和膳食纤维食物的摄入。戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。控制饮食总量，避免暴饮暴食，保持体重在正常范围内（体重x控制在18.5-23.9kg/m²）。4.运动指导：根据患者的病情和身体状况，指导其进行适当的运动。出院后初期以休息为主，逐渐增加活动量，可选择散步、太极拳等轻度运动方式，避免剧烈运动、重体力劳动和情绪激动。运动强度以不引起胸痛、呼吸困难、头晕等不适为宜，每次运动时间控制在30分钟以内，每周运动3-5次。5.生活习惯指导：指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。学会自我监测血压和心率，每日早晚各测量1次，并记录下来，复诊时带给医生参考。（六）并发症的预防与护理1.主动脉夹层与破裂的预防：密切观察患者有无突发剧烈胸痛加重、性质改变（如由撕裂样变为刀割样）、疼痛范围扩大，有无血压骤降、四肢湿冷、意识障碍等休克表现，有无呼吸困难、咯血、声音嘶哑等症状。严格控制血压和心率，避免血压波动过大，防止情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等诱发因素。保持大便通畅，每日评估患者排便情况，遵医嘱给予乳果糖口服液10mL口服，每日3次，预防便秘。患者住院期间未出现主动脉夹层、破裂等严重并发症。2.出血的预防：患者在治疗过程中使用了多种药物，虽然未使用抗凝药物，但仍需密切观察有无出血倾向。每日观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等症状。定期复查凝血功能，入院后第1天、第3天、第5天复查凝血功能均正常。指导患者避免碰撞、擦伤，刷牙时使用软毛牙刷，避免用力挖鼻，防止出血。3.血糖与电解质紊乱的预防：监测患者血糖变化，每日测量空腹及三餐后2小时血糖，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。根据血糖结果调整饮食和药物剂量，患者入院后血糖波动在7.0-9.0mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量至0.85gbid，血糖逐渐控制在目标范围内。定期复查电解质，入院后第1天、第3天复查电解质均正常，指导患者多饮水，保证液体摄入，避免电解质紊乱。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间，通过积极有效的护理干预，胸痛症状在入院后6小时内基本消失，疼痛评分维持在0-1分。血压控制在120-140/70-80mmHg，心率控制在60-80次/分，生命体征平稳。焦虑恐惧情绪得到明显缓解，能主动配合治疗和护理，睡眠质量良好。患者及家属掌握了升主动脉溃疡的疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能正确复述用药方法、饮食原则和注意事项。住院期间未发生主动脉夹层、破裂、出血、电解质紊乱、血糖大幅波动等并发症。患者于2025年3月20日病情稳定出院，共住院10天。出院时患者生命体征平稳，无胸痛、呼吸困难等不适症状，复查胸部增强CT示升主动脉溃疡灶大小较前无明显变化，未见并发症征象。（二）护理过程中的亮点与经验1.病情监测精细化：升主动脉溃疡病情凶险，变化迅速，密切监测生命体征尤其是血压和心率的变化至关重要。本次护理中，采用每15-30分钟测量血压、心率的频率，及时发现血压波动并调整药物剂量，将血压和心率严格控制在目标范围内，有效预防了主动脉夹层、破裂等严重并发症的发生。同时，密切观察胸痛的变化，及时给予镇痛药物，缓解患者痛苦，提高了患者的舒适度。2.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛程度，遵医嘱给予吗啡注射液镇痛，并密切观察药物疗效和不良反应。同时，结合非药物镇痛方法，如创造安静舒适的环境、指导放松训练等，实现了疼痛的个体化管理，有效缓解了患者的胸痛症状。3.心理护理及时有效：患者因突发剧烈胸痛存在明显的焦虑恐惧情绪，护理人员及时给予心理支持和安慰，通过与患者及家属沟通交流，讲解疾病知识和治疗方案，缓解了其不良情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康指导全面系统：在患者住院期间，分阶段、分内容对患者及家属进行健康指导，包括疾病知识、用药指导、饮食指导、运动指导和生活习惯指导等，内容全面系统，通俗易懂，使患者及家属能够较好地掌握相关知识和技能，为出院后的自我护理奠定了良好的基础。（三）护理过程中存在的不足1.对患者疾病认知的评估不够深入：在入院初期，虽然对患者及家属进行了疾病知识的讲解，但未充分评估患者的文化程度和接受能力，导致部分内容患者理解不够透彻。例如，在讲解硝普钠的作用和注意事项时，使用了较多专业术语，患者表示难以理解，需要反复解释。2.康复指导的针对性有待加强：患者同时患有高血压、糖尿病、高脂血症等多种慢性疾病，在制定康复指导计划时，虽然考虑了疾病的共性，但对患者个体差异的关注不够。例如，在运动指导方面，仅给出了一般性的运动建议，未根据患者的具体身体状况制定个性化的运动方案。3.与患者家属