声带恶性肿瘤的护理个案

声带恶性肿瘤的护理个案声带恶性肿瘤是头颈部常见的恶性肿瘤之一，多以鳞状细胞癌为主，其发病与吸烟、饮酒、人乳头瘤病毒感染等因素密切相关。临床主要表现为声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状，手术治疗是其主要治疗方式，但术后患者面临着发音功能障碍、气道管理困难、心理压力大等诸多问题，需要系统、全面的护理干预。本次护理个案以患者张某为例，详细阐述声带恶性肿瘤患者的护理过程，旨在为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，退休工人，因“声音嘶哑进行性加重3个月，伴吞咽异物感1周”于2025年3月10日入院。患者有吸烟史40年，平均每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史30年，平均每日饮白酒约100ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈进行性加重，起初仅在长时间说话后出现，后逐渐发展为持续性嘶哑，影响日常交流。1周前出现吞咽时异物感，无吞咽疼痛、饮水呛咳，无呼吸困难、咯血，无发热、盗汗、体重减轻等症状。曾在外院就诊，行喉镜检查提示“左侧声带前中1/3处可见菜花样新生物，累及前联合”，病理活检示“鳞状细胞癌（中分化）”。为求进一步治疗来我院，门诊以“声带恶性肿瘤（T2N0M0）”收入院。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高175-，体重68kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查：外耳、鼻腔未见异常，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中。间接喉镜下可见左侧声带前中1/3处菜花样新生物，大小约0.8-×1.2-，质地脆，触之易出血，左侧声带活动受限，右侧声带未见异常，前联合受累，声门下未见明显侵犯。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.喉镜检查：2025年3月5日外院喉镜示左侧声带前中1/3处可见菜花样新生物，累及前联合，左侧声带活动受限，右侧声带黏膜光滑，活动正常，声门下黏膜光滑，未见新生物。我院复查喉镜结果与外院一致。2.病理检查：2025年3月7日外院病理活检示（左侧声带）鳞状细胞癌（中分化），免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约40%+），EGFR（+）。3.影像学检查：2025年3月8日胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。颈部增强CT示左侧声带区可见软组织密度肿块，大小约0.9-×1.3-，增强扫描轻度强化，边界欠清，周围脂肪间隙清晰，双侧颈部未见明确肿大淋巴结，甲状腺未见异常。头颅MRI未见明显异常。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范围内。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪较为焦虑，担心手术效果及术后发音功能，害怕影响日常生活和与人交流。患者性格较为内向，不善表达内心感受，住院期间家属陪伴较少，主要由老伴照顾，经济条件一般，对治疗费用存在一定担忧。通过与患者及家属沟通了解到，患者家庭关系和睦，家属对其治疗较为支持，但缺乏疾病相关知识和术后护理常识。（六）营养评估采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者近3个月体重无明显变化，食欲正常，饮食结构合理，无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，白蛋白水平正常，营养状况良好，评估为A级。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后发音功能及疾病预后有关。2.知识缺乏：与缺乏声带恶性肿瘤疾病知识、手术治疗方法及术后护理要点有关。3.有窒息的风险：与手术创伤、气道分泌物增多、喉头水肿有关。4.有感染的风险：与手术切口、留置气管套管有关。5.语言沟通障碍：与声带切除、气管套管留置有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后吞咽困难、进食减少有关。7.自我形象紊乱：与气管造瘘口存在、发音功能改变有关。8.潜在并发症：喉头水肿、切口出血、肺部感染、气管套管堵塞等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者及家属掌握声带恶性肿瘤疾病知识、手术治疗方法及术后护理要点。3.患者术后未发生窒息，气道保持通畅。4.患者术后未发生感染，手术切口愈合良好，气管套管周围无红肿、渗液。5.患者能够掌握有效的沟通方式，满足基本交流需求。6.患者术后营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平正常。7.患者能够接受自身形象的改变，逐渐恢复自信。8.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理优先级排序根据患者的病情和护理诊断，按照马斯洛需求层次理论和风险程度进行护理优先级排序：1.首要护理问题：有窒息的风险、有感染的风险，这两项直接威胁患者的生命安全，需优先处理。2.次要护理问题：焦虑、语言沟通障碍、知识缺乏，这些问题影响患者的心理状态和治疗配合度，需及时干预。3.其他护理问题：营养失调的风险、自我形象紊乱、潜在并发症，在解决上述问题的基础上逐步处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者介绍声带恶性肿瘤的治疗x和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。向患者详细讲解手术的目的、方法、过程及术后可能出现的情况和应对措施，让患者对手术有充分的了解，减少未知带来的恐惧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的心理压力。术前1天，邀请术后恢复良好的患者与张某交流，分享治疗和康复经验，进一步缓解其焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑评分从入院时的7分（SASx）降至4分，情绪趋于稳定。2.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式，向患者及家属进行疾病知识和术前准备宣教。内容包括：声带恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法；术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）；术前皮肤准备（颈部皮肤清洁，备皮范围上至下颌，下至胸骨上窝，两侧至耳后）；术前各项检查的目的和注意事项；术前用药的名称、作用和方法。同时，指导患者进行术前呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，告知患者术后需留置气管套管，讲解气管套管的护理要点和注意事项，让患者及家属有初步的认识。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部CT等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前1天为患者进行皮肤准备、交叉配血试验，遵医嘱给予抗生素皮试。术前晚给予患者肥皂水灌肠，清洁肠道。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物；给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静催眠。准备好术后所需的物品，如气管套管、吸痰管、生理盐水、无菌纱布等。（二）术后护理干预1.病情观察与生命体征监测：患者术后返回病房，安置于安静、整洁、空气流通的单人房间，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，待病情稳定后改为每1小时记录1次。密切观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等情况，注意有无喉头水肿、切口出血等并发症的迹象。术后6小时内患者体温维持在36.5-37.2℃，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，病情平稳。2.气道管理：保持气道通畅是术后护理的重点。患者术后留置气管套管，妥善固定气管套管，松紧度以能伸入一指为宜，防止套管脱出或过紧压迫颈部组织。定时检查气管套管有无堵塞、移位，及时清除气管内分泌物。采用生理盐水湿化气道，每次吸痰前向气管套管内注入2-3ml生理盐水，每日湿化量约200-300ml，以稀释痰液，便于咳出。吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，吸痰时间每次不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧气吸入。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。术后第1天，患者痰液较多，呈白色泡沫状，每2小时吸痰1次，每次吸痰量约5-10ml，经过积极的气道管理，患者未发生气道堵塞和窒息。3.切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后24小时内密切观察切口出血情况，如发现敷料渗血较多，及时报告医生处理。每日更换切口敷料1次，更换时严格无菌操作，观察切口愈合情况，有无红肿、压痛等感染迹象。气管套管周围皮肤每日用生理盐水清洁，涂抹氧化锌软膏，防止皮肤糜烂。术后第3天，切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿，愈合良好。4.饮食护理：术后6小时患者意识清醒，无恶心呕吐，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免过热、过冷、刺激性食物，防止刺激切口引起疼痛或出血。进食时指导患者细嚼慢咽，少量多餐，避免进食过快导致呛咳。术后第1天给予半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等；术后第3天过渡到软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等；术后1周可恢复普通饮食，但仍需避免辛辣、坚硬、油炸等食物。同时，注意观察患者进食情况，有无吞咽困难、呛咳等症状，评估患者的营养摄入情况。术后第5天，患者进食顺利，无呛咳，每日进食5-6餐，总热量约1800kcal，营养状况良好。5.语言沟通护理：由于患者术后声带切除，留置气管套管，暂时失去发音功能，易产生沟通障碍。责任护士主动向患者介绍非语言沟通方式，如手势、写字板、沟通ka片等，根据患者的需求制作沟通ka片，内容包括“我要喝水”“我要翻身”“伤口痛”“我不舒服”等常用语句。鼓励患者用写字板或沟通ka片表达自己的需求和感受，护士耐心倾听，及时给予回应和帮助。术后第2天，患者能够熟练使用写字板与医护人员和家属沟通，基本满足了交流需求，情绪较为稳定。6.疼痛护理：术后患者会出现手术切口疼痛，尤其是在咳嗽、吞咽时疼痛加重。评估患者的疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），术后6小时疼痛评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至3分。术后第1天，患者疼痛评分维持在2-3分，指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。避免患者剧烈咳嗽，必要时给予止咳药物，减少疼痛刺激。术后第3天，患者疼痛基本缓解，无需再使用止痛药物。7.并发症的预防与护理：（1）喉头水肿：密切观察患者的呼吸情况，有无呼吸困难、气促、声音嘶哑加重等喉头水肿的迹象。术后遵医嘱给予地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，连续3天，以减轻喉头水肿。保持气道湿化，避免干燥刺激。术后患者未出现喉头水肿症状。（2）切口出血：术后24小时内是切口出血的高发期，密切观察切口敷料渗血情况和颈部有无肿胀。告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止切口出血。如发现切口出血较多，立即报告医生，给予压迫止血或手术止血。术后患者未发生切口出血。（3）肺部感染：保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。术后第3天复查血常规，白细胞计数6.0×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，无感染迹象。（4）气管套管堵塞：定时检查气管套管内有无痰液堵塞，及时吸痰，保持套管通畅。每日更换气管套管内管1-2次，更换时动作迅速，避免患者缺氧。术后患者未发生气管套管堵塞。（三）恢复期护理干预1.发音功能训练：术后1周，患者病情稳定，开始进行发音功能训练。首先指导患者进行气管套管堵管训练，逐渐增加堵管时间，从每次10分钟开始，逐渐延长至30分钟、1小时，直至全天堵管无呼吸困难。堵管期间密切观察患者的呼吸情况，如有不适立即停止堵管。堵管成功后，指导患者进行发音训练，从简单的单音节开始，如“啊”“哦”“衣”等，逐渐过渡到单词、句子。鼓励患者多与家属交流，练习发音，护士定期评估患者的发音情况，及时调整训练方案。术后2周，患者能够发出简单的音节，术后1个月，能够进行简单的日常交流。2.自我形象紊乱护理：患者因气管造瘘口的存在和发音功能的改变，出现自我形象紊乱，不愿与人交流。责任护士主动与患者沟通，告知患者气管造瘘口是暂时的，待病情恢复后可考虑进行气管造瘘口修补术，发音功能也会逐渐恢复。鼓励患者正视自身形象的改变，指导患者正确护理气管造瘘口，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，佩戴合适的气管套管罩，改善外观。邀请家属和朋友多关心患者，给予鼓励和支持，帮助患者逐渐恢复自信。术后3周，患者能够主动与医护人员和家属交流，对自身形象的接受程度明显提高。3.康复指导：指导患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。告知患者注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。饮食上继续保持营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进身体康复。戒烟戒酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质，防止疾病复发。指导患者定期复查，术后1个月、3个月、6个月复查喉镜和颈部CT，了解病情恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对患者张某的系统护理干预，取得了较好的护理成效。患者住院期间未发生窒息、感染、切口出血等严重并发症，手术切口愈合良好，术后1周顺利出院。出院时患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至3分；能够熟练使用写字板进行沟通，术后1个月能够进行简单的日常交流；营养状况良好，体重无明显变化，白蛋白水平维持在40g/L；能够正确护理气管造瘘口，对自身形象的接受程度提高。患者及家属对护理工作满意度较高，评分为98分。（二）护理反思1.优点：（1）术前心理护理和知识宣教较为充分，通过多种方式缓解了患者的焦虑情绪，让患者及家属对疾病和手术有了充分的了解，提高了患者的治疗配合度。（2）术后气道管理措施到位，严格执行无菌操作，定时吸痰、湿化气道，有效预防了气道堵塞和感染等并发症的发生。（3）语言沟通护理及时有效，为患者提供了多种非语言沟通方式，满足了患者的交流需求，减少了沟通障碍带来的心理问题。（4）并发症的预防与护理措施得当，密切观察病情变化，及时发现和处理潜在问题，确保了患者的安全。2.不足：（1）发音功能训练开始时间稍晚，术后1周才开始进行，可能影响