施奈德癌的护理个案

施奈德癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，退休教师，因“右侧鼻腔反复出血伴鼻塞6月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性肿瘤病史。吸烟史30年，平均每日10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，每月不超过2次，每次约50ml红酒。（二）现病史患者于2024年9月无明显诱因出现右侧鼻腔鼻塞，呈间歇性，夜间明显，偶有涕中带血，量少，可自行停止，未予重视。2024年12月鼻塞症状加重，转为持续性，涕中带血频率增加，伴右侧头痛，呈胀痛感，无放射痛，自行服用“布洛芬”后症状可缓解。2025年3月3日右侧鼻腔出血突然增多，量约100ml，当地医院予鼻腔填塞后出血停止，行鼻内镜检查提示“右侧鼻腔新生物，表面溃疡出血”，活检病理提示“施奈德癌”。为求进一步治疗来我院，门诊以“右侧鼻腔施奈德癌”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠因鼻塞受影响，二便正常，体重近3月下降约5kg。（三）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.头面部评估：头颅无畸形，右侧鼻腔可见凡士林纱条填塞，外鼻孔周围皮肤轻度红肿，无渗液。左侧鼻腔通畅，黏膜光滑，无新生物及出血点。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。3.颈部评估：颈部对称，柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部评估：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.四肢及神经系统评估：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.2ng/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：鼻窦CT（2025年3月5日，外院）：右侧鼻腔可见软组织密度肿块影，大小约3.0-×2.5-×2.0-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，侵犯右侧上颌窦内侧壁及鼻中隔，右侧上颌窦内可见少许积液；鼻窦MRI（2025年3月8日，我院）：右侧鼻腔肿块T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描不均匀强化，范围较CT所示略大，侵犯右侧鼻腔外侧壁、上颌窦开口及鼻咽顶后壁，未见明显颈部淋巴结转移及远处转移征象。3.病理检查：外院鼻内镜下活检病理（2025年3月4日）：（右侧鼻腔）施奈德癌，肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，细胞异型性明显，可见核分裂象，伴坏死及炎细胞浸润。免疫组化：CK7（+），CK20（-），TTF-1（-），NapsinA（-），p63（+），p40（+），Ki-67x约40%。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；肺功能：FEV1/FVC85%，肺总量正常，通气功能正常；心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常。（五）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但确诊癌症后出现明显焦虑情绪，担心治疗效果及预后，常表现为失眠、情绪低落。家属支持系统良好，配偶及子女均表示愿意积极配合治疗，但对疾病相关护理知识了解较少。患者经济状况尚可，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与鼻腔出血有关。患者既往有鼻腔大出血史，目前鼻腔填塞，仍存在再次出血的可能。2.气体交换受损的风险：与鼻腔填塞导致呼吸道通畅受阻有关。患者右侧鼻腔填塞，左侧鼻腔虽通畅但可能因代偿出现黏膜充血肿胀，影响呼吸功能。3.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及鼻腔填塞有关。患者存在右侧头痛，疼痛评分4-5分（NRS评分法）。4.焦虑：与对癌症的恐惧、担心治疗效果及预后有关。患者表现为失眠、情绪低落，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。5.营养失调：低于机体需要量，与食欲差、肿瘤消耗有关。患者近3月体重下降5kg，白蛋白38g/L，接近正常下限。6.知识缺乏：与对施奈德癌疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。患者及家属对疾病的治疗过程、术后护理等知识掌握不足。7.有感染的风险：与鼻腔填塞、机体抵抗力下降有关。鼻腔填塞物为异物，可能增加感染机会，患者白细胞计数虽正常，但肿瘤消耗可能导致机体抵抗力降低。（二）护理目标1.患者住院期间鼻腔出血得到有效控制，无再次大出血发生。2.患者呼吸道通畅，呼吸平稳，无呼吸困难、缺氧等症状，血氧饱和度维持在95%以上。3.患者疼痛得到缓解，疼痛评分降至3分以下。4.患者焦虑情绪得到改善，SAS评分降至50分以下，睡眠质量提高。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白维持在38g/L以上。6.患者及家属能够掌握施奈德癌的疾病知识、治疗方案及护理要点，能够配合治疗和护理工作。7.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标无异常。（三）护理措施计划根据上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划，涵盖生理、心理、营养等多个方面，确保护理工作的全面性和针对性。1.出血风险的护理：密切观察鼻腔填塞物有无渗血，记录渗血量及颜色；指导患者避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈咳嗽、打喷嚏；监测血压变化，保持血压稳定；备好止血药物及急救设备，做好大出血的急救准备。2.呼吸道管理：密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度；指导患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入；保持室内空气流通，维持适宜的温湿度；若患者出现呼吸困难，及时报告医生处理。3.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采用非药物止痛方法，如听音乐、放松训练等；观察止痛药物的疗效及不良反应。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求；向患者及家属介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强患者信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊。5.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物；必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持；监测患者体重及营养指标变化。6.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍施奈德癌的病因、临床表现、治疗方案及预后；指导患者术后护理要点，如鼻腔冲洗、伤口护理等；告知患者定期复查的重要性及复查时间。7.感染预防：保持鼻腔填塞物清洁干燥，观察鼻腔有无异味、脓性分泌物；监测体温变化，每日测量4次体温；遵医嘱使用抗生素预防感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预患者入院后完善各项术前检查，于2025年3月15日在全麻下行“右侧鼻腔施奈德癌扩大切除术+右侧上颌窦开放术+鼻中隔修复术”，术前护理干预如下：1.出血风险防控：入院时患者右侧鼻腔填塞物可见少量淡红色渗血，每2小时观察一次渗血情况，记录渗血量。指导患者取半坐卧位，减少鼻腔充血，避免低头、弯腰等动作。监测血压每日4次，患者血压波动在120-130/75-85mmHg之间，血压稳定。告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，打喷嚏时用舌尖抵住上腭，以减轻鼻腔压力。备好止血药物如氨甲环酸、立止血及鼻腔填塞材料，急救设备如吸引器、气管切开包等。术前3天，患者鼻腔渗血逐渐减少，无活动性出血。2.呼吸道准备：患者右侧鼻腔填塞后，出现轻度张口呼吸，血氧饱和度监测为96%-97%。指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次。给予生理盐水雾化吸入，每日2次，每次15分钟，以湿润呼吸道，减轻黏膜干燥。保持室内温度22-24℃，湿度50%-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟。患者呼吸平稳，无呼吸困难症状。3.疼痛管理：患者入院时右侧头痛评分为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛程度，降至3分以下。同时采用放松疗法，指导患者听舒缓音乐，每次20分钟，每日2次。术前2天，患者头痛症状明显缓解，疼痛评分维持在2-3分。4.心理干预：与患者进行一对一沟通，详细介绍施奈德癌的治疗x及手术方式，展示同类患者治疗成功的案例。鼓励患者表达内心的担忧，对其焦虑情绪给予理解和共情。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次15分钟。家属陪伴时间增加至每日8小时以上，给予患者情感支持。术前1天，患者SAS评分降至45分，睡眠质量改善，每晚可入睡6-7小时。5.营养支持：评估患者饮食情况，患者食欲差，每日进食量约为平时的2/3。为患者制定饮食计划，每日给予高蛋白食物如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，热量约1800kcal。指导患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。每日监测体重，术前体重稳定在55kg。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充营养。术前复查白蛋白39g/L，营养状况略有改善。6.术前准备：向患者及家属介绍手术目的、过程及术后注意事项，签署手术知情同意书。术前1天剃除鼻毛，清洁鼻腔，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。术前禁食8小时，禁饮4小时，术晨给予留置导尿及胃肠减压。指导患者术前排便，更换手术衣，准备好病历及影像学资料。（二）术后护理干预患者手术历时3小时，术中出血约200ml，术后安返耳鼻喉科ICU，给予心电监护、吸氧等护理措施，术后护理干预如下：1.生命体征监测：术后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后6小时内每30分钟测量一次，6-24小时每1小时测量一次，24小时后每2小时测量一次。患者术后体温波动在36.5-37.8℃之间，术后12小时体温最高达37.8℃，给予物理降温后降至37.2℃。脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度96%-98%，生命体征平稳。2.出血观察与护理：术后右侧鼻腔及右侧上颌窦腔填塞碘仿纱条，密切观察鼻腔渗血情况及口腔分泌物颜色、性质。术后24小时内鼻腔渗血量较多，为淡红色血性液体，约50ml，给予更换鼻腔敷料3次。指导患者避免用力咳嗽、咳痰，防止纱条脱出。术后48小时内未出现活动性出血，渗血量逐渐减少。术后72小时遵医嘱取出部分鼻腔填塞纱条，取出过程中患者无明显出血，术后继续观察渗血情况。3.呼吸道管理：术后患者持续吸氧，氧流量2L/min，保持呼吸道通畅。指导患者进行有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出。给予生理盐水+沐舒坦雾化吸入，每日3次，每次20分钟，稀释痰液。术后患者痰液较多，为白色黏痰，通过雾化及拍背后可顺利咳出，无呼吸困难及缺氧症状，血氧饱和度维持在97%以上。术后24小时拔除胃肠减压管，患者可少量饮水，无呛咳。4.疼痛护理：术后患者主诉右侧面部及头部疼痛，疼痛评分为6分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg肌内注射，用药后30分钟疼痛评分降至3分。术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时一次，维持止痛效果。同时采用冷敷右侧面部的方法，每次15-20分钟，每日3次，减轻*局部肿胀及疼痛。术后2天，患者疼痛评分降至2分，改为口服布洛芬缓释胶囊止痛。5.伤口护理：观察右侧鼻腔及面部伤口情况，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。术后每日用碘伏消毒鼻腔外口及面部伤口周围皮肤，保持伤口清洁。指导患者避免碰撞右侧面部，防止伤口裂开。术后5天，面部肿胀逐渐消退，伤口无感染迹象。6.营养支持：术后6小时患者肠鸣音恢复，开始给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等，每次50-100ml，每日6-8次。术后1天改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，术后3天过渡到软食。指导患者进食时细嚼慢咽，避免辛辣、坚硬食物。每日评估患者进食量，术后3天进食量恢复至术前水平。遵医嘱给予复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等静脉营养支持，术后5天复查白蛋白40g/L，体重55.5kg，营养状况良好。7.并发症预防与护理：①感染预防：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共7天。监测体温变化，每日4次，患者术后体温未超过38℃，血常规检查白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，无感染迹象。②脑脊液鼻漏观察：观察患者鼻腔分泌物是否为清亮液体，低头时是否增多，术后未出现脑脊液鼻漏症状。③口腔护理：术后患者张口呼吸，口腔黏膜干燥，每日给予口腔护理2次，用生理盐水漱口4-6次，保持口腔清洁，预防口腔感染。8.引流管护理：术后留置导尿管，保持导尿管通畅，观察尿液颜色、性质及量，每日尿量约1500-2000ml。术后2天拔除导尿管，患者排尿顺利，无尿潴留。（三）放疗期间护理干预患者术后病理提示肿瘤侵犯上颌窦内侧壁，Ki-67x40%，存在复发风险，于2025年4月10日开始行术后放疗，放疗方案为调强放疗，总剂量60Gy，分30次完成，每周5次，放疗期间护理干预如下：1.皮肤护理：放疗前向患者介绍放疗皮肤反应的表现及护理要点，指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦照射野皮肤。保持照射野皮肤清洁干燥，避免使用肥皂、化妆品等刺激性物品。放疗期间每日观察照射野皮肤情况，放疗第5次后患者右侧面部照射野皮肤出现轻度红斑，给予比亚芬乳膏外涂，每日2次，保持皮肤滋润。放疗第15次后皮肤红斑加重，出现轻度脱屑，继续使用比亚芬乳膏，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。放疗结束时，皮肤反应逐渐消退，无皮肤感染及溃疡发生。2.黏膜反应护理：放疗期间患者出现口腔黏膜充血、水肿，进食时疼痛，口腔黏膜反应评分为2级。指导患者进食温凉、细软的食物，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物。每日给予口腔护理2次，使用康复新液漱口，每次10ml，含漱3-5分钟后咽下，每日4-6次，促进黏膜修复。遵医嘱给予维生素B2片10mg口服，每日3次，补充维生素。放疗第20次后，口腔黏膜反应逐渐减轻，患者进食无明显疼痛。3.全身反应护理：放疗期间患者出现乏力、食欲减退、恶心等全身反应，给予清淡、易消化的饮食，少食多餐。指导患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。适当进行活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，增强体力。遵医嘱给予格拉司琼注射液3mg静脉注射，每周3次，预防恶心、呕吐。放疗期间患者未出现严重的全身反应，能够耐受放疗。4.血常规监测：放疗期间每周复查血常规一次，监测白细胞、血小板等指标变化。放疗第10次后患者白细胞计数降至3.5×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液75μg皮下注射，每日1次，共3天。复查白细胞计数升至5.0×10⁹/L，后续放疗期间血常规指标维持在正常范围内。5.心理支持：放疗周期较长，患者容易出现烦躁、焦虑情绪，加强与患者的沟通交流，了解患者的心理状态。鼓励患者积极面对放疗，告知患者放疗的重要性及预期效果。组织放疗患者交流经验，相互支持。家属给予患者更多的关心和照顾，患者情绪稳定，能够积极配合放疗。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗期间，通过全面的护理干预，各项护理目标均基本达成：①出血风险得到有效控制，住院期间无再次大出血发生；②呼吸道通畅，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上；③疼痛得到缓解，疼痛评分降至3分以下；④焦虑情绪明显改善，SAS评分从65分降至45分，睡眠质量提高；⑤营养状况得到改善，体重从55kg增至55.5kg，白蛋白从38g/L升至40g/L；⑥患者及家属掌握了施奈德癌的疾病知识、治疗方案及护理要点，能够积极配合治疗和护理工作；⑦无感染等并发症发生，体温及血常规等感染指标正常。患者于2025年5月20日完成放疗后出院，出院时精神状态良好，伤口愈合良好，无明显不适症状。（二）护理过程中的亮点1.出血风险防控的系统性：针对患者鼻腔出血的风险，制定了从病情观察、体位指导、血压监测到急救准备的系统性护理措施，术前术后密切观察渗血情况，及时采取干预措施，有效避免了大出血的发生。2.心理干预的个性化：根据患者文化程度较高、焦虑情绪明显的特点，采用了案例介绍、放松训练、家属支持等多种个性化的心理干预方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.放疗反应护理的预见性：在放疗前就向患者介绍放疗可能出现的皮肤、黏膜反应，提前做好预防措施，放疗期间密切观察反应情况，及时给予护理干预，减轻了患者的痛苦，保证了放疗的顺利完成。（三）护理过程中存在的问题1.健康宣教的深度不足：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和护理要点，但对于术后长期的鼻腔冲洗方法、放疗后的康复锻炼等细节知识掌握不够透彻，在出院指导时需要进一步加强。2.营养评估的精准度有待提高：在营养支持过