DB11∕T 1645-2019 医疗行为关键控制点编码规范

北医疗行为关键控制点编码规范2019-06-18发布2019-10-01实施DB11/T1645—2019本标准按照11—2009给出的规则起草。本标准由北京市卫生健康委员会提出并归口。本标准由北京市卫生健康委员会组织实施。本标准起草单位：北京市医院管理中心、北京积水潭医院、北京大学国际医院、北京安贞医院、北京朝阳医院、北京市卫生健康委员会、北京世纪坛医院、北京市卫生计生委信息中心。本标准主要起草人：谷水、刘宇、陈伟、姚铁男、况海涛、刘立飞、袁江帆、赵双、许学敏、赵铁夫、王勇、杨新乾、郭默宁、黄高平、刘诗卉、侯佳、陈辉、刘坤。本标准按照11—2009给出的规则起草。本标准由北京市卫生健康委员会提出并归口。本标准由北京市卫生健康委员会组织实施。本标准起草单位：北京市医院管理中心、北京积水潭医院、北京大学国际医院、北京安贞医院、北京朝阳医院、北京市卫生健康委员会、北京世纪坛医院、北京市卫生计生委信息中心。本标准主要起草人：谷水、刘宇、陈伟、姚铁男、况海涛、刘立飞、袁江帆、赵双、许学敏、赵铁夫、王勇、杨新乾、郭默宁、黄高平、刘诗卉、侯佳、陈辉、刘坤。下列术语和定义适用于本文件。本标准规定了医疗行为关键控制点的编码原则、编码分类和方法及编码内容。本标准适用于医疗机构医疗行为关键控制点的编码。2下列术语和定义适用于本文件。本标准规定了医疗行为关键控制点的编码原则、编码分类和方法及编码内容。本标准适用于医疗机构医疗行为关键控制点的编码。2术语和定义医疗行为关键控制点编码分四段对应四级分类，共由六位字符构成。其结构如下：医疗行为medicalbehavior医疗机构及其医务人员在组织、实施诊疗活动中通过各种检查，使用药物、器械及手术和操作等方法，对疾病诊断和治疗的行为。2.2关键控制点criticalevents在组织、实施诊疗活动中为提高医疗质量、保障医疗安全所需要密切关注的、对诊疗结果实现具有明显影响的以及能够体现诊疗计划是否得以有效实施的因素。3编码规则二级分类医疗行为关键控制点编码规范DB11/T1645—20193.2编码层级划分医疗行为关键控制点四级划分如下：一一一级分为八类，分别是医疗管理关键控制点、医疗制度流程关键控制点、医疗操作关键控制点、医疗产品关键控制点、DB11/T1645—20193.2编码层级划分医疗行为关键控制点四级划分如下：一一一级分为八类，分别是医疗管理关键控制点、医疗制度流程关键控制点、医疗操作关键控制点、医疗产品关键控制点、医疗环境关键控制点、医疗人文关键控制点、医疗文书关键控制点及医学发展关键控制点；一一二级是对一级分类中项目的不同方面进行细分；一一三级是根据二级分类中项目涵盖的不同情况进行细分；一一四级分类是确定关键控制点唯一性。01医疗机构执业范围具体编码表见表1:编码由阿拉伯数字和英文字母组成，编码应具有唯一性。具体划分如下：一一一级分类：由一位数字构成。取值范围由1〜9,按照从小到大的顺序作为序列标志；一一二级分类：由一位英文字母构成，取值范围由A〜Z，按照字母顺序作为序列标志；一一三级分类：由两位数字构成。取值范围由01〜99,按照从小到大的顺序作为序列标志，位置在二级分类之后，无三级编码时，标识为〇〇；一一四级分类：由两位数字构成。取值范围由01〜99,起始标志为01，按照从小到大的顺序作为序列标志。位置在三级分类之后，无四级编码时，标识为00。表1医疗行为关键控制点编码表4编码内容编码三级分类四级分类01在许可的诊疗科目内执业一级分类二级分类02医务人员执业资质01医疗岗位设置02人力资源安排03医用物品配置键控制点A.医疗资质02在许可的执业范围执业01医疗岗位数量满足需要02医疗岗位结构合理01人力资源数量满足需要02人力资源结构合理01医用物品数量满足需要02医用物品配置有序02开展的技术项目经备案/许可01进行执业注册一级分类二级分类三级分类四级分类编码1C010101收费管理1C0102C.医疗收费1C01031C020102费用告知充分1C02021D010101核心制度02核心制度正确1D0102D.医疗制度01现行其他制度及时更新1D020102现行其他制度02现行其他制度可操作性强1D02022A01012A010201执行三级医师查房制2A020102三级医师查房制度02三级查房制度落实规范2A02022A030103分级护理制度02分级护理制度落实规范2A030201执行疑难病例讨论制度2A040104疑难病例讨论制度02疑难病例讨论制度落实规范2A04022A050105会诊制度02会诊制度落实规范2A05022.医疗制度流A.制度执行06急危重患者抢救制度01执行急危重患者抢救制度2A0601程关键控制点02急危重患者抢救制度落实规范2A060201执行手术分级管理2A070107手术分级管理制度02手术分级管理制度落实规范2A070201执行术前讨论制度2A080108术前讨论制度02术前讨论制度落实规范2A080201执行死亡病例讨论制度2A090109死亡病例讨论制度02死亡病例讨论制度落实规范2A09022A100110查对制度02查对制度落实规范2A100201执行病历管理制度2A110111病历管理制度02病历管理制度落实规范2A1102DB11/T1645—2019一级分类二级分类三级分类一级分类二级分类三级分类14抗菌药物分级管理制度制度16手术安全核查制度17值班和交接班制度18临床用血审核制度01器械相关性感染02非器械相关性医院感染01患者识别编码2A12012A12022A13012A13022A14012A14022A15012A15022A16012A16022A17012A17022A18012A18022B01012B01022B02012B02022B02032B03012B03022B04012B04022C01012C01022C02012C02022C0203DB11/T1645—2019A.制度执行2.医疗制度流程关键控制点B.医院感染C.诊疗识别四级分类02危急值报告制度落实规范01执行信息安全管理制度02信息安全管理制度落实规范01执行抗菌药物分级管理制度02抗菌药物分级管理制度落实规范02新技术和新项目准入制度落实规范01执行手术安全核查制度02手术安全核查制度落实规范01执行值班和交接班制度02值班和交接班制度落实规范01执行临床用血审核制度01控制手术部位感染02避免其他器械操作相关性感染01控制肺部感染02控制法定传染病医院感染01建立健全管理制度02管理制度落实规范02操作部位识别正确01医疗器械识别正确03消毒药剂识别正确一级分类二级分类编码2D01012D0102一级分类二级分类编码2D01012D01022D02012D02022E01012E01022E01032E02012E02022E02032E03012E03023A01013A01023A01033A02013A02023A02033A03013A03023B01013B01023B01033B01043B01053B01063B02013B02023B02033B02043B0205四级分类01依责在岗02避免忽视检查指标03避免丢失检查结果01避免丢失检验标本02避免丢失病理标本03避免丢失其他重要人体标本02口头医嘱传递正确01诊断正确01治疗及时02治疗方案正确03治疗操作正确01转科恰当01手术适应征掌握恰当02注意手术禁忌征04术前讨论充分05术前风险评估充分06手术时机选择恰当02手术避免并发症03改变手术方案恰当04手术避免遗留异物于体内D.岗位职责DB11/T1645—2019三级分类02岗位职责履行02标本管理E.传递过程管理2.医疗制度流程关键控制点A.治疗相关02治疗01术前准备3.医疗操作关键控制点02术中操作B.手术/器械操作相关编码3B02063B02073B02083B编码3B02063B02073B02083B03013B03023B03033B03043B03053C01013C01023C01033C02013C02023C02033C02043C02053C03013C03023D01013D01023D01033D02013D02023E01013E01023E02013E02023F01013F01023F0201三级分类02术中操作一级分类二级分类DB11/T1645—2019B.手术/器械操作相关C.麻醉相关键控制点D.输血相关01输血过程03术后相关E.检验相关F.医学影像、介入技术02输血反应02检查操作四级分类08避免术中物理损伤02术后合理处置并发症03术后不遗漏重要诊断04术后复诊告知到位05术后突发状况抢救及时01术前按规定访视患者02术前正确判断病情03术前麻醉告知充分01麻醉药物选择正确02麻醉药物剂量正确03麻醉技术操作正确04麻醉中及时发现患者重要病情变化01麻醉恢复阶段发现患者重要病情变化02麻醉恢复阶段及时处置患者病情变化02必要输血01避免输血导致感染02恰当处置输血反应02检验操作正确02报告及时01适应症选择恰当02注意禁忌症一级分类三级分类四级分类02依照诊疗常规操作03造影剂避免外漏编码3F02023F020302检查操作F.医学影像、介入技术03报告相关04操作正确避免导致损伤05正确处置并发症02报告及时02注意禁忌征用药3F02043F02053F03013F03023G01013G010201药品升具05给药途径正确3G01033G01043G01053G0106G.用药相关01药品调配正确02药品剂量调配正确3G02013G020203医嘱执行01医嘱执行正确3G0301键控制点02给药技术正确03给药途径正确04进行药敏实验3G03023G03033G030401病理操作H.病理相关02病理报告01病理操作正确3H01013H020102病理报告及时02穿刺部位处置得当03避免损伤神经04避免局部感染05避免断针遗留体内3H02023I01013I01023I01033I01043I010501护理操作I.护理质量06避免异物/空气输入体内07护理有创操作正确08生活护理规范09病情监护规范01护理与护理级别相符3I01063I01073I01083I01093I01103I020102其他护理02护理级别与病情相符3I0202DB11/T1645—2019二级分类二级分类DB11/TDB11/T1645—2019一级分类3.医疗操作关键控制点一级分类3.医疗操作关键控制点键控制点5.医疗环境关键控制点6.医疗人文关键控制点二级分类i.护理质量A.器械相关B.药剂相关A.医院物理环境相关A.医患沟通三级分类02其他护理03护理不良事件01器械资质02器械使用01药品资质02环境安全02沟通意识四级分类03病情观察及处理及时04避免护工进行医疗操作02避免管路滑脱03避免跌倒（坠床）04避免用药错误05避免意外事件01采购制度流程合理02采购流程执行规范03器械质量合格04产品质量标识依规留存01医疗器械使用规范02避免医疗器械过期使用03保证医疗器械正常运转01采购制度流程合理02采购流程执行规范01避免药品过期使用01设施质量合格02规范设施使用03规范设置标识02建筑规划规范01提供质量合格食品01医务人员具备沟通技巧02沟通语言恰当02避免贬损医疗同行编码3I02033I02043I03013I03023I03033I03043I03054A01014A01024A01034A01044A02014A02024A02034B01014B01024B01034B02014B02025A01015A01025A01035A02015A02025A03015A03026A01016A01026A01036A02016A0202DB11/T1645—2019一级分类6.医疗人文关键控制点7.医疗文书关键控制点8.医学发展关一级分类6.医疗人文关键控制点7.医疗文书关键控制点8.医学发展关键控制点二级分类B.说明告知C.隐私与信息D.适度诊疗A医疗文书的书写与保管A.