肠道菌群移植的护理个案

肠道菌群移植的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，退休教师，因“反复腹泻伴腹痛、发热1月余”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现腹泻，初为黄色稀水样便，每日5-6次，伴下腹部阵发性隐痛，无放射性痛，体温波动于37.8-38.5℃。在外院就诊，查粪便常规示白细胞+，红细胞少许，粪便培养提示难辨梭状芽孢杆菌（Clostridioidesdifficile,C.difficile）阳性，予万古霉素0.5g口服q6h治疗14天，症状稍缓解，腹泻次数减少至每日2-3次，但停药3天后症状复发，腹泻加重至每日8-10次，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，无咖啡样物，体温升至39.1℃，为求进一步诊治转入我院。（二）现病史与既往史现病史：患者入院时精神萎靡，乏力明显，进食差，每日进食约200g米粥，小便量减少，约500ml/日，体重较1月前下降5kg。查体：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。腹部平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约10次/分。既往史：高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，长期规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白112g/L，血小板计数285×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）89.5mg/L；降钙素原（PCT）1.2ng/ml；血生化：白蛋白28.5g/L，球蛋白32g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血糖8.9mmol/L（空腹）；粪便常规：白细胞++，红细胞+，潜血试验阳性；粪便难辨梭状芽孢杆菌毒素检测（酶联免疫法）阳性；粪便菌群分析示：双歧杆菌、乳杆菌数量显著减少，大肠杆菌、肠球菌比例升高，菌群多样性x1.8（正常参考值≥3.5）。2.影像学检查：腹部CT（2025-3-11）：结肠肠壁轻度增厚，以乙状结肠、直肠为主，肠腔少量积液，未见明显肠梗阻及肠穿孔征象；肝胆胰脾未见明显异常。3.其他检查：心电图示窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常。（四）入院诊断1.难辨梭状芽孢杆菌感染复发（重度）；2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；3.低蛋白血症；4.高血压2级（很高危组）；5.2型糖尿病。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染：与难辨梭状芽孢杆菌感染复发有关，证据为体温升高、粪便毒素检测阳性、血常规白细胞及中性粒细胞比例升高。2.腹泻：与肠道菌群失调、难辨梭状芽孢杆菌毒素刺激肠黏膜有关，证据为每日腹泻8-10次，稀水样便。3.营养失调：低于机体需要量，与腹泻导致营养物质丢失、进食差有关，证据为白蛋白28.5g/L，体重下降5kg，BMI20.3kg/m²。4.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症，与腹泻丢失大量电解质、进食少有关，证据为血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L。5.焦虑：与病情反复、对肠道菌群移植治疗不了解有关，证据为患者精神紧张，频繁询问病情预后。6.有皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻、粪便刺激肛周皮肤有关。7.知识缺乏：与对肠道菌群移植的治疗原理、术前准备、术后注意事项不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者感染得到控制，体温降至37.5℃以下，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常，CRP、PCT降至正常范围；（2）腹泻次数减少至每日≤3次，粪便性状逐渐成形；（3）电解质紊乱纠正，血钾≥3.5mmol/L，血钠≥135mmol/L；（4）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理；（5）肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。2.长期目标（出院前）：（1）成功完成肠道菌群移植治疗，无严重并发症发生；（2）患者营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上，体重稳定或略有增加；（3）患者及家属掌握肠道菌群移植术后自我护理知识，能正确识别并发症并及时就医；（4）患者腹泻症状完全缓解，粪便难辨梭状芽孢杆菌毒素检测阴性，肠道菌群多样性恢复正常。（三）护理措施框架1.感染控制护理：严格执行接触隔离措施，监测体温、血常规、炎症指标变化，遵医嘱用药。2.腹泻护理：密切观察排便次数、性状、量，做好肛周皮肤护理，遵医嘱给予止泻、调节肠道菌群药物。3.营养支持护理：根据患者营养状况制定个性化饮食计划，必要时给予肠内或肠外营养支持。4.电解质紊乱纠正护理：监测电解质变化，遵医嘱补充钾、钠，指导患者合理饮食。5.心理护理：与患者及家属沟通，讲解疾病及治疗相关知识，缓解焦虑情绪。6.肠道菌群移植围手术期护理：包括术前准备、术中配合、术后病情观察及并发症预防。7.健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、治疗过程、术后注意事项及复查计划。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月14日）1.感染控制与病情监测：患者入院后立即安置于单人隔离病房，挂接触隔离标识，严格执行手卫生，接触患者前后均用速干手消毒剂消毒双手，患者使用的餐具、便器等物品专人专用，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒病房环境及物品表面。每4小时监测体温一次，记录体温变化趋势；每日复查血常规、CRP、PCT，观察炎症指标变化。遵医嘱予万古霉素0.5g口服q6h抗感染治疗，指导患者按时服药，观察药物不良反应。3月12日患者体温降至37.3℃，血常规白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，CRP56.8mg/L，PCT0.6ng/ml，感染症状较前缓解。2.腹泻护理与肛周皮肤保护：建立腹泻护理记录单，详细记录每次排便的时间、次数、性状、量及伴随症状。每次排便后协助患者用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干后涂抹氧化锌软膏保护皮肤，避免粪便刺激导致皮肤破损。指导患者使用柔软、透气的卫生纸，避免用力擦拭。3月11日患者腹泻次数仍为每日7-8次，遵医嘱予蒙脱石散3g口服tid，吸附肠道毒素，减少腹泻次数。3月13日腹泻次数减少至每日4-5次，粪便性状为稀糊状，肛周皮肤无红肿、破损。3.电解质与营养支持护理：遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注qd，纠正低钾血症；0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注qd，纠正低钠血症。每日监测电解质变化，3月12日复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L，电解质紊乱较前改善；3月14日血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L，电解质恢复正常。营养科会诊后，给予肠内营养制剂（短肽型）500ml/d，分2次鼻饲（患者进食差，予留置鼻胃管），同时指导患者少量多次进食清淡易消化的流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免油腻、辛辣刺激食物。每日监测白蛋白变化，3月14日白蛋白升至30.2g/L。4.心理护理：患者因病情反复，对治疗效果担忧，情绪焦虑。责任护士每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听患者的主诉，向患者讲解难辨梭状芽孢杆菌感染的病因、治疗方法及肠道菌群移植的有效性和安全性，展示成功案例，增强患者治疗信心。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3月13日患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流病情。（二）肠道菌群移植术前护理（3月15日-3月17日）1.患者评估与治疗方案确定：经消化内科团队会诊，患者为难辨梭状芽孢杆菌感染复发，常规抗生素治疗效果不佳，符合肠道菌群移植适应证，无禁忌证，决定于3月18日行内镜下肠道菌群移植术（通过结肠镜将供体粪便菌群移植至患者结肠）。2.肠道准备：术前3天予患者无渣饮食，避免食用粗纤维食物；术前1天予聚乙二醇电解质散2000ml分两次口服肠道清洁，首次1000ml于14:00-16:00口服，第二次1000ml于20:00-22:00口服，指导患者多饮水，促进排便，观察排便性状，直至排出无色或淡黄色清水样便。术前晚22:00后禁食禁水，术前予静脉补液维持水、电解质平衡。3.供体粪便菌群准备：供体为患者健康儿子，28岁，无传染病史、消化系统疾病史及恶性肿瘤病史，近期无抗生素使用史，经体格检查、血常规、肝肾功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、粪便常规+潜血、粪便培养等检查均正常，符合供体标准。术前1天采集供体新鲜粪便约100g，立即送至实验室，由实验室人员将粪便与生理盐水按1:3比例混合，搅拌均匀后经多层纱布过滤，制成粪便菌液约300ml，置于无菌容器中备用，保存于4℃冰箱，采集至移植时间不超过6小时。4.患者准备：术前评估患者生命体征、心肺功能，确保患者身体状况稳定；予患者心理疏导，告知手术过程、配合要点及可能出现的不适，缓解患者紧张情绪；术前遵医嘱予地西泮5mg口服镇静，山莨菪碱10mg肌内注射解痉。5.物品准备：准备好结肠镜检查所需物品、无菌粪便菌液、无菌注射器（50ml）、无菌纱布、生理盐水、抢救药品及设备等，确保物品齐全、无菌、性能良好。（三）肠道菌群移植术中护理（3月18日）1.患者体位与生命体征监测：患者取左侧卧位，双腿屈膝，责任护士在旁守护，密切监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化，每5分钟记录一次。手术开始后患者心率维持在80-90次/分，血压120-130/75-85mmHg，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%，生命体征平稳。2.手术配合：协助医生进行结肠镜操作，当结肠镜到达升结肠时，遵医嘱将无菌粪便菌液用50ml注射器缓慢注入结肠内，注入时间约10分钟，注入过程中密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。患者注入菌液后出现轻微腹胀，告知患者为正常现象，指导患者深呼吸，腹胀症状逐渐缓解。3.术后观察：手术结束后，协助患者缓慢改变体位，平卧休息30分钟，继续监测生命体征，观察患者有无腹痛、便血、发热等并发症。患者术后生命体征平稳，无明显不适，返回病房。（四）肠道菌群移植术后护理（3月18日-3月25日）1.病情观察：术后24小时内每2小时监测生命体征一次，24小时后改为每4小时一次。密切观察患者排便情况，包括排便次数、性状、量及有无便血；观察患者有无腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等症状。术后6小时患者排稀糊状便1次，无腹痛、腹胀，体温36.8℃；术后12小时排便1次，性状较前成形；术后24小时排便1次，为黄色软便，无不适症状。2.饮食护理：术后6小时可进食少量温开水，若无不适，术后12小时予流质饮食，如米汤、稀藕粉等；术后24小时过渡至半流质饮食，如小米粥、面条、蒸蛋羹等；术后3天过渡至软食，术后1周恢复普通饮食。指导患者饮食宜清淡、易消化，少量多餐，避免辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免食用易产气食物，如牛奶、豆浆、红薯等，防止腹胀。3.并发症预防与护理：（1）感染：术后继续执行接触隔离措施，监测体温、血常规、炎症指标变化，遵医嘱予益生菌制剂（双歧杆菌三联活菌胶囊）2粒口服tid，调节肠道菌群，增强肠道免疫力。术后3月20日复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，CRP12.5mg/L，PCT0.1ng/ml，感染指标恢复正常。（2）肠道反应：观察患者有无肠道痉挛、腹胀等症状，指导患者顺时针按摩腹部，促进肠道蠕动，缓解腹胀。术后3月19日患者出现轻微腹胀，予腹部按摩后症状缓解。（3）过敏反应：观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏症状，患者术后未出现过敏反应。4.营养状况监测：术后每日监测患者进食情况，每周复查白蛋白、体重。3月22日白蛋白升至33.5g/L，3月25日白蛋白升至36.1g/L，体重增至53.5kg，营养状况明显改善。5.肠道菌群监测：术后1周（3月25日）复查粪便菌群分析示：双歧杆菌、乳杆菌数量明显增加，大肠杆菌、肠球菌比例恢复正常，菌群多样性x3.6，肠道菌群结构恢复正常；粪便难辨梭状芽孢杆菌毒素检测阴性。（五）出院前护理（3月26日-3月28日）1.病情总结与评估：患者住院期间成功完成肠道菌群移植治疗，术后未出现严重并发症，腹泻症状完全缓解，每日排便1-2次，为黄色软便；感染控制良好，炎症指标恢复正常；电解质、营养状况恢复正常；肠道菌群结构恢复正常。2.健康宣教：（1）饮食指导：告知患者出院后继续保持清淡、易消化饮食，避免暴饮暴食，避免食用不洁食物，逐渐增加食物种类，观察进食后有无不适。（2）用药指导：遵医嘱继续服用益生菌制剂1个月，每日3次，每次2粒；继续服用缬沙坦、二甲双胍控制血压、血糖，不可自行停药或调整剂量。（3）生活指导：保持规律作息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，增强体质；注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。（4）复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月返院复查血常规、血生化、粪便常规+难辨梭状芽孢杆菌毒素检测、粪便菌群分析；若出现腹泻、腹痛、发热、便血等症状，应及时就医。3.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院病历资料，告知患者出院后注意事项，留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者病情复杂，涉及消化内科、营养科、检验科等多个科室，通过多学科协作，制定了个性化的治疗护理方案。营养科及时给予营养评估和肠内营养支持，检验科快速完成粪便菌群分析和供体检查，为患者的治疗提供了有力支持，促进了患者的康复。2.精细化的围手术期护理：在肠道菌群移植围手术期，护理人员严格执行肠道准备、供体粪便菌群管理、术中配合及术后病情观察等护理措施，确保了手术的顺利进行和术后无严重并发症发生。特别是在肠道准备过程中，密切观察患者排便情况，及时调整肠道清洁方案，保证了肠道清洁度，为手术创造了良好条件。3.个性化的心理护理与健康宣教：针对患者的焦虑情绪，护理人员采取了一对一的心理疏导，结合成功案例增强患者信心；出院前制定了详细的个性化健康宣教计划，涵盖饮食、用药、生活、复查等方面，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.患者教育深度不够：在入院初期，对患者及家属关于难辨梭状芽孢杆菌感染的传播途径、隔离措施的重