重症医学科颅脑外伤急救流程

重症医学科颅脑外伤急救流程演讲人：日期:06并发症防治与康复目录01紧急响应与初步评估02影像学检查与诊断03紧急干预措施04手术干预决策05ICU监护管理01紧急响应与初步评估接警信息接收与快速启动信息核实与记录详细记录患者受伤机制、现场状况及已实施的急救措施，确保信息准确传递至急救团队，为后续干预提供依据。多学科团队联动绿色通道开启立即启动神经外科、急诊科、麻醉科等多学科协作机制，确保抢救设备（如呼吸机、监护仪）及药物（如甘露醇）准备就绪。优先安排影像学检查（如头部CT），缩短从接诊到明确诊断的时间，避免延误关键治疗窗口期。评估气道通畅性，清除口腔异物，必要时行气管插管或环甲膜穿刺，确保氧合指数稳定。气道管理（A）快速建立静脉通路，纠正低血容量性休克，同时避免过度补液导致颅内压升高。监测呼吸频率与血氧饱和度，对张力性气胸或连枷胸等紧急情况实施胸腔闭式引流或正压通气。010302创伤初级评估（ABCDE）通过简短神经系统检查（如肢体活动、言语反应）初步判断脑损伤程度，指导后续影像学选择。彻底检查隐匿性损伤（如脊柱骨折），维持患者体温稳定，预防低体温加重凝血功能障碍。0405神经功能筛查（D）呼吸支持（B）暴露与环境控制（E）循环控制（C）GCS评分标准化操作严格依据睁眼、语言及运动反应三项指标评分，动态记录变化趋势，识别迟发性颅内血肿征兆。瞳孔对光反射分析使用定量瞳孔测量仪检测瞳孔大小、对称性及对光反射，不对称性散大提示脑疝风险需紧急降颅压。脑干功能评估结合角膜反射、咳嗽反射等脑干反射检查，综合判断损伤平面，为手术决策提供依据。多模态监测整合同步颅内压监测、脑电图或近红外光谱数据，提升评估准确性，优化个体化治疗方案。GCS评分与瞳孔观察02影像学检查与诊断颅脑CT扫描指征确认对于有明确头部外伤史且伴有意识障碍、头痛、呕吐、癫痫发作或神经系统定位体征的患者，应立即安排颅脑CT扫描以排除颅内出血或脑挫裂伤等严重病变。明确外伤史与临床症状评估患者是否存在高风险因素，如高龄、凝血功能障碍、长期抗凝治疗、酒精或药物滥用等，这些因素可能增加颅内损伤风险，需优先考虑CT检查。高风险因素评估对于初始CT阴性但临床症状持续恶化（如意识水平下降、瞳孔不等大）的患者，需重复CT扫描以监测迟发性颅内血肿或脑水肿进展。动态病情监测指征对于需紧急手术清除血肿或减压的患者，术前必须完成颅脑CT以明确损伤范围、血肿量及中线移位程度，为手术方案制定提供依据。手术干预前评估扫描结果快速判读重点颅内出血征象识别重点观察硬膜外血肿（梭形高密度影）、硬膜下血肿（新月形高密度影）、脑内血肿（团块状高密度影）及蛛网膜下腔出血（脑沟裂高密度影），并测量血肿体积及占位效应。01脑组织损伤评估分析脑挫裂伤（混杂高低密度灶）、弥漫性轴索损伤（灰白质交界点状出血）及脑水肿（脑沟消失、脑室受压）的范围与严重程度。颅骨与中线结构检查颅骨骨折线（线性低密度影）、凹陷性骨折及中线结构移位（如透明隔偏移≥5mm提示严重占位效应），评估是否需要紧急减压。脑室系统与脑池观察脑室是否受压变形、脑池（如环池、基底池）是否闭塞，这些征象常提示颅内压增高及脑疝风险。020304损伤分级与分类标准根据血肿厚度（<15mm为轻度，15-25mm为中度，>25mm为重度）及中线移位程度进行分级，重度者需紧急手术清除。基于CT表现分为Ⅰ级（局灶性低密度区）、Ⅱ级（混杂高低密度灶无占位效应）、Ⅲ级（混杂灶伴占位效应）及Ⅳ级（弥漫性损伤伴基底池消失），Ⅲ级以上预后较差。Ⅰ型（灰白质交界点状出血）、Ⅱ型（胼胝体出血）、Ⅲ型（脑干出血），Ⅲ型死亡率高达50%以上。Ⅰ级（无出血）、Ⅱ级（弥漫性出血厚度<1mm）、Ⅲ级（局限性血块或厚度≥1mm），Ⅲ级易继发脑血管痉挛。硬膜外血肿分级脑挫裂伤Marshal分级弥漫性轴索损伤分型创伤性蛛网膜下腔出血Fisher分级03紧急干预措施快速评估气道通畅性若患者存在严重通气障碍或GCS评分≤8分，需行气管插管。插管过程中注意保护颈椎，避免二次损伤，同时监测血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压。高级气道建立技术机械通气参数调整根据患者血气分析结果调整潮气量、呼吸频率及PEEP值，维持PaO₂＞60mmHg、PaCO₂在35-40mmHg范围内，避免高碳酸血症或过度通气导致的脑血流异常。立即检查患者口腔有无异物或分泌物阻塞，必要时采用吸引器清除，确保气道开放。对于昏迷患者，需使用口咽或鼻咽通气道辅助通气。气道管理与通气支持颅内压控制关键手段体位优化与头位管理将患者头部抬高30°，保持颈部中立位以促进静脉回流，降低颅内压。避免颈部过度屈曲或旋转导致颈静脉受压。渗透性脱水治疗静脉输注20%甘露醇（0.5-1g/kg）或高渗盐水（3%或7.5%），通过渗透效应减轻脑水肿。需严密监测电解质平衡及肾功能，防止容量超负荷。镇静与镇痛策略应用丙泊酚、咪达唑仑等镇静药物降低脑代谢率，联合芬太尼或瑞芬太尼控制疼痛，减少因躁动引起的颅内压波动。活动性出血控制技术直接压迫止血法对开放性颅脑损伤的体表出血点，使用无菌敷料持续加压包扎，必要时结合止血明胶或凝血酶局部应用。030201血管介入栓塞术针对颅内动脉或静脉窦破裂导致的难以控制的出血，需紧急行DSA检查并实施弹簧圈或胶栓塞术，阻断出血源。手术探查与血肿清除对于硬膜外/下血肿或脑内血肿伴中线移位＞5mm者，需紧急开颅行血肿清除术，同时处理破裂血管，必要时去骨瓣减压。04手术干预决策通过影像学检查评估血肿体积及中线移位程度，若血肿量超过临界值或导致明显脑组织压迫，需紧急手术清除血肿以降低颅内压。急诊手术指征判定颅内血肿体积与占位效应患者出现意识障碍加深、瞳孔散大或肢体偏瘫等神经体征恶化时，提示脑疝风险，需立即手术干预解除压迫。进行性神经功能恶化对于合并颅骨骨折、硬膜撕裂及脑组织外露的开放性损伤，需手术清创并修复硬膜以防止感染和脑脊液漏持续。开放性颅脑损伤伴脑脊液漏常见术式选择标准开颅血肿清除术适用于硬膜外、硬膜下或脑内大型血肿，需根据血肿位置选择颞部、额部或枕部入路，彻底清除血肿并止血。去骨瓣减压术在后期修复阶段，对缺损颅骨采用钛网或自体骨瓣进行重建，恢复颅腔完整性并保护脑组织。针对广泛脑水肿或难以控制的颅内高压，通过去除部分颅骨以扩大颅腔容积，降低颅内压并改善脑灌注。颅骨成形术术前准备流程要点术前用药与设备准备提前备血、预防性使用抗生素，确保术中颅内压监测设备、电生理监测仪及自体血回输装置就位。03完成血常规、凝血功能、电解质等关键指标检测，并复查头颅CT以确认病情进展。02紧急实验室检查与影像学复查多学科协作评估联合神经外科、麻醉科及重症医学科团队，快速完成术前评估，明确手术方案及风险预案。0105ICU监护管理通过植入式传感器或脑室引流导管持续监测颅内压变化，结合影像学评估脑水肿程度，及时调整脱水治疗方案。利用近红外光谱技术（NIRS）或颈静脉球血氧饱和度监测，评估脑组织氧供需平衡，预防继发性脑缺血损伤。连续脑电图监测癫痫样放电及脑电背景活动，结合体感诱发电位判断脑干功能状态，指导预后评估。经颅多普勒超声（TCD）检测脑血流速度及脑血管痉挛情况，优化脑灌注压管理策略。多模态神经功能监测颅内压动态监测脑氧代谢监测脑电图与诱发电位脑血流动力学监测目标温度管理实施亚低温治疗适应症筛选针对中重度颅脑损伤伴颅内高压患者，严格筛选无凝血障碍及严重感染的病例，启动32-34℃亚低温治疗。02040301温度维持与复温控制维持目标温度48-72小时，复温阶段以0.1-0.2℃/小时速度缓慢回升，防止温度反跳性升高加重脑损伤。降温技术选择采用体表冰毯、血管内降温导管或药物辅助降温，确保核心温度平稳下降，避免寒战反应增加脑氧耗。并发症预防监测电解质紊乱、心律失常及感染风险，补充镁离子预防寒战，定期进行血气分析及凝血功能检测。镇痛镇静策略调控个体化镇静深度评估采用RASS或SAS评分量表动态调整镇静深度，维持患者处于轻度镇静状态（RASS-2至0分），避免过度抑制神经功能评估。多模式镇痛方案联合阿片类药物（如瑞芬太尼）与非甾体抗炎药，控制伤害性疼痛；针对神经病理性疼痛加用加巴喷丁或普瑞巴林。谵妄预防与处理每日中断镇静药物进行唤醒试验，早期识别谵妄症状，使用右美托咪定替代苯二氮卓类药物降低谵妄发生率。药物代谢监测评估肝肾功能调整药物剂量，避免丙泊酚输注综合征或咪达唑仑蓄积导致的呼吸循环抑制。06并发症防治与康复早期癫痫预防方案脑电图持续监测对高风险患者（如脑挫裂伤、硬膜下血肿）实施24小时脑电图监测，捕捉亚临床癫痫发作迹象，及时调整治疗方案。03多学科协作干预联合神经外科、神经内科制定个体化预防策略，针对创伤性脑损伤后皮质兴奋性异常进行靶向干预。0201抗癫痫药物选择与剂量调整根据患者体重、肝肾功能及药物相互作用，优先选用丙戊酸钠或左乙拉西坦等一线抗癫痫药物，并动态监测血药浓度以优化疗效与安全性。123感染监控关键节点侵入性操作相关感染防控对气管插管、中心静脉导管、脑室外引流等操作严格执行无菌技术，每日评估导管留置必要性并记录局部体征（红肿、渗液）。脑脊液微生物学监测每周至少一次脑脊液常规、生化及培养检测，重点关注革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌）和院内耐药菌（如鲍曼不动杆菌）的定植风险。肺部感染综合管理结合床旁支气管镜灌洗、降钙素原动态检测及胸部影像学，早期识别呼吸机相关性肺炎并阶梯式使用抗生素。神经康复启动时机采用格拉斯哥