超声科甲状腺结节超声检查指引

超声科甲状腺结节超声检查指引演讲人：日期:CONTENTS检查目的与适应症患者准备与技术设置扫描方法与序列结节特征评估TI-RADS分类应用报告与后续管理目录01检查目的与适应症PART结节筛查指征甲状腺肿大或触及异常肿块01当患者出现甲状腺区域肿大或医生触诊发现异常结节时，超声检查可明确结节性质、大小及位置，为后续诊疗提供依据。甲状腺功能异常伴可疑症状02若患者存在甲亢或甲减等甲状腺功能异常，并伴随颈部疼痛、吞咽困难或声音嘶哑等症状，需通过超声评估是否存在结节压迫或恶性病变。颈部淋巴结异常肿大03当患者出现颈部淋巴结无痛性肿大或质地坚硬时，超声可辅助判断是否由甲状腺结节转移引起，需结合细针穿刺活检进一步确诊。随访监测已知结节变化04对于已确诊的甲状腺结节患者，定期超声检查可动态观察结节大小、形态、血流信号等特征变化，评估恶性风险及是否需要干预。高风险人群识别放射线暴露史有头颈部放射治疗史或职业性放射线暴露人群，甲状腺结节发生率显著增高，建议每年进行超声筛查以早期发现潜在恶性病变。01家族性甲状腺癌或MEN2综合征直系亲属患有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型患者，需从20岁起每1-2年接受超声检查，重点关注降钙素水平异常区域。02女性及高龄人群30岁以上女性甲状腺结节检出率可达20%，55岁后恶性风险增加，建议将甲状腺超声纳入常规体检项目。03桥本甲状腺炎患者此类患者甲状腺质地不均且常伴发结节，超声需特别关注低回声、微钙化等恶性征象，必要时结合TI-RADS分级评估。04通过分析结节边界、回声、钙化类型、纵横比及血流特征等超声参数，建立TI-RADS分级诊断体系，为临床提供标准化恶性风险评估框架。良恶性鉴别诊断根据结节超声特征确定监测频率，低风险结节可每12-24个月复查，中等风险结节6-12个月随访，高度可疑结节需立即组织学确诊。制定个体化随访策略对于需活检或治疗的结节，超声可实时引导细针穿刺定位，确保取样准确性，同时避免损伤喉返神经及甲状旁腺等关键结构。精准定位引导介入操作010302临床目标设定将超声结果与血清学检查、核素扫描等数据整合，协助内分泌科、外科、肿瘤科制定手术范围、放射性碘治疗等综合决策方案。多学科诊疗方案优化0402患者准备与技术设置PART病史信息收集既往病史与家族史实验室检查结果临床症状评估详细询问患者甲状腺疾病史、头颈部放射线暴露史、家族中甲状腺癌或自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎）的遗传倾向，这些因素可能增加结节恶性风险。记录患者是否有吞咽困难、声音嘶哑、颈部疼痛或压迫感等局部症状，以及体重变化、心悸等全身症状，辅助判断结节的功能性和恶性可能。获取近期甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲状腺抗体（TPOAb、TgAb）及降钙素（怀疑髓样癌时）等数据，结合超声表现提高诊断准确性。仰卧位颈部过伸检查双侧甲状腺时，嘱患者头部向对侧轻微偏转，并用非检查侧手轻压固定头部，减少肌肉张力对图像干扰，尤其适用于深部结节探查。头侧偏转与固定标准化暴露范围超声扫描需覆盖甲状腺双侧叶、峡部及邻近颈部淋巴结（中央区和侧颈区），恶性结节评估时需扩大至锁骨上区和上纵隔。患者取仰卧位，肩部垫枕使颈部充分伸展，暴露甲状腺区域，避免锁骨或胸骨遮挡；对于肥胖或短颈患者，可调整枕头高度以确保扫描视野完整。体位与暴露标准探头参数配置优先选用7-15MHz高频线阵探头，保证浅表结构的高分辨率成像；对于深部或肥胖患者，可切换至5-12MHz凸阵探头以增强穿透力。高频线阵探头选择初始深度设置为3-5cm，根据甲状腺大小调整，确保腺体全层显示；焦点位置置于结节水平，优化局部细节分辨率。深度与焦点调节启用组织谐波成像（THI）减少旁瓣伪影，提升边界清晰度；复合成像技术可多角度叠加信号，改善结节内部回声特征显示。谐波成像与复合成像彩色多普勒采用低流速标尺（2-5cm/s）和适当增益，避免血流信号溢出；频谱多普勒取样容积设为1-2mm，校正角度≤60°，评估结节内血流动力学特征。多普勒参数优化03扫描方法与序列PART标准切面扫描采用高频线阵探头沿甲状腺长轴进行系统性横断面扫描，确保覆盖双侧甲状腺及峡部，观察结节位置、边界及内部回声特征，需注意与周围血管、气管的解剖关系。横切面扫描沿甲状腺短轴方向进行纵向扫查，重点评估结节前后径与上下径的比例，测量结节三维径线时需保持探头垂直于甲状腺表面，避免因倾斜导致的测量误差。纵切面扫描针对特殊位置结节（如靠近被膜或胸骨后），采用30-45度斜切面扫查，通过改变探头角度减少声束伪影，提高结节边缘显示的清晰度。斜切面辅助扫描多角度评估技术动态加压扫描通过轻微加压探头观察结节弹性变化，实性结节受压后形态改变程度可辅助判断硬度，囊性结节可见内部液体流动，混合性结节需注意分隔的连续性。侧动探头技术在固定切面基础上左右微调探头角度，观察结节回声是否均匀，边缘有无"蟹足样"浸润，后方回声增强或衰减等特征，避免因声束角度单一造成的误判。多平面重建技术对可疑恶性结节进行三维数据采集，通过冠状面、矢状面等多平面重建分析结节与包膜的空间关系，评估是否存在突破性生长征象。图像优化技巧频率与焦点调节根据患者体型调整探头频率（通常7-15MHz），肥胖患者可适当降低频率至5MHz，将焦点位置精确调整至结节深度，保证病灶处于最佳分辨力区域。谐波成像应用激活组织谐波成像（THI）模式可减少旁瓣伪影，特别适用于浅表结节检查，能显著改善图像信噪比，提高微钙化灶的检出率。增益与动态范围控制采用分段增益补偿技术，近场降低增益避免回声过强，远场适当提升增益显示深层结构，动态范围设置在60-70dB以平衡组织对比度与细节显示。04结节特征评估PART形态学描述要点需明确结节边界是否清晰、规则，模糊或分叶状边界可能提示恶性倾向，需结合其他特征综合判断。边界清晰度评估微钙化（＜1mm点状强回声）与甲状腺乳头状癌高度相关，粗钙化或环状钙化多属良性，但需注意混合型钙化的恶性风险。钙化类型鉴别纵横比＞1（即结节前后径大于横径）是重要恶性征象，可能与肿瘤细胞垂直生长方式相关，需重点标注。纵横比测量010302完全囊性结节恶性率＜3%，实性成分占比＞50%时需警惕，尤其伴实性部分快速增大者应密切随访。囊实性成分比例04回声特性分析低回声与极低回声差异低回声结节恶性风险较等回声高3倍，极低回声（接近颈前肌回声水平）恶性率可达50%以上，需结合弹性成像进一步评估。海绵样回声特征由多个微小囊腔构成的"蜂巢样"结构是良性特异性表现（阳性预测值＞95%），常见于结节性甲状腺肿。后方回声增强/衰减后方增强提示富含胶质或囊性变，衰减可能与纤维化或密集钙化相关，后者在髓样癌中较典型。晕环征象解析完整薄晕环（＜2mm）多属良性，厚而不规则晕环可能为肿瘤浸润或血管增生表现，需警惕包膜侵犯可能。2014血流信号检测04010203血流分布模式周边型血流（环状血管）多见于良性结节，中央型血流或混合型血流在恶性结节中占比达70%，尤其穿支血管更具特异性。血流丰富程度分级采用Adler分级标准，Ⅲ级（4条以上血管）及以上血流需警惕，但需注意亚急性甲状腺炎等良性病变也可表现为高血供。血流阻力指数（RI）应用RI＞0.7提示血流阻力增高，可能与肿瘤新生血管病理改变相关，但需排除仪器增益设置等干扰因素。微血流成像技术超微血流成像（SMI）可检测＜1mm/s的低速血流，对鉴别滤泡性肿瘤的微血管浸润具有潜在价值，需结合造影增强结果分析。05TI-RADS分类应用PART评分标准详解结节成分评估根据囊性、实性或混合性成分进行评分，实性成分占比越高（>50%）评分越高，恶性风险相应增加。01回声特征分析极低回声（低于颈部肌肉）评2分，低回声（介于肌肉与甲状腺组织间）评1分，高回声或等回声评0分，提示恶性可能性递减。边缘形态判定不规则或微分叶状边缘评2分，光滑边缘评0分，模糊边缘需结合其他特征综合判断。钙化类型识别微钙化（<1mm）评3分，粗钙化或周边钙化评1分，无钙化评0分，微钙化与甲状腺乳头状癌强相关。020304风险分层解读TI-RADS2类（良性）囊性为主或海绵状结节，恶性风险<2%，建议常规随访无需活检。TI-RADS4类（可疑恶性）4A类（5-10%恶性率）、4B类（10-50%恶性率）、4C类（50-85%恶性率），需结合结节大小决定是否穿刺（如4B类≥1cm建议活检）。TI-RADS5类（高度恶性）具备三项以上恶性特征（如极低回声、微钙化、垂直生长），恶性风险>85%，通常需手术切除。TI-RADS3类（低度可疑）部分良性特征（如椭圆形、等回声），恶性风险2-5%，建议6-12个月超声随访。分类决策流程向患者解释分类意义（如4B类“中等风险”而非确诊癌症），消除焦虑并明确后续检查必要性。患者沟通要点对难以定性的4类结节，联合超声科、内分泌科及病理科会诊，避免过度治疗或漏诊。多学科协作3类结节每6-12个月复查，4A类若增长>20%或新发恶性特征则升级处理；4B/4C类直接进入活检或手术路径。动态随访策略确保多切面（横、纵、斜）扫描，记录结节最大径线及血流信号（CDFI评估边缘或内部血流）。影像采集规范06报告与后续管理PART结构化报告格式报告需清晰标注患者标识符、检查部位及临床指征，确保信息可追溯性与检查针对性。患者基本信息与检查目的详细记录结节位置、大小、数量、边界清晰度、回声特征（低回声/等回声/高回声）、钙化类型（微钙化/粗钙化）及血流信号分布。若存在颈部淋巴结异常或其他相关发现，需单独描述其超声特征及与结节的可能关联性。结节形态学描述依据国际标准对结节进行分级（如TI-RADS1-5类），明确恶性风险概率，并附分级依据的超声特征说明。TI-RADS分类与风险分层01020403附加影像学关联关键发现总结特殊病例标注对罕见表现（如弥漫性硬化型乳头状癌）或疑难病例需额外备注，建议多学科会诊或进一步影像学评估。良性特征支持点列举支持良性诊断的特征，如海绵样改变、囊性成分占比高、周边晕环完整等，为临床决策提供双向依据。恶性征象提示汇总具有恶性倾向的特征，如纵横比＞1、边缘不规则、微钙化、极低回声等，并标注其出现的具体结节编号。随访建议制定TI-RADS4类以上结节需结合细针穿刺