神经科脑卒中患者压疮护理指南

演讲人：日期:神经科脑卒中患者压疮护理指南目录CATALOGUE01压疮概述与风险02脑卒中患者特殊性03预防护理要点04治疗护理措施05康复与协作管理06质量监控与跟进PART01压疮概述与风险压疮是由于局部组织长期受压导致血液循环障碍，引发缺血、缺氧及营养不良，最终造成皮肤及皮下组织坏死。常见于骨突部位（如骶尾、足跟、髋部），根据损伤深度分为Ⅰ期（表皮红斑）、Ⅱ期（部分皮层缺损）、Ⅲ期（全层皮肤缺失）、Ⅳ期（深部组织暴露）。压疮定义与分期标准压疮的病理机制Ⅰ期表现为非苍白性红斑，Ⅱ期涉及真皮层破损伴水疱或浅溃疡，Ⅲ期延伸至皮下脂肪层，Ⅳ期可暴露肌肉、骨骼或肌腱。不可分期压疮因坏死组织覆盖需清创后评估。国际分期标准（NPUAP/EPUAP）局部呈紫色或褐红色，提示深层组织缺血，可能快速进展为Ⅲ/Ⅳ期压疮，需紧急干预。深部组织损伤（DTI）的特殊性脑卒中患者高危因素运动功能障碍偏瘫或全瘫患者因自主翻身能力丧失，骨突部位持续受压风险显著增加，需每2小时调整体位以分散压力。感觉神经损伤痛温觉减退导致患者无法感知压迫性疼痛，延误早期干预时机，需依赖护理人员定期皮肤检查。营养代谢异常卒中后吞咽困难或高代谢状态易引发低蛋白血症，降低组织修复能力，血清白蛋白<3.5g/dl时压疮风险升高3倍。二便失禁与潮湿环境尿便刺激破坏皮肤屏障功能，合并摩擦时加速表皮剥脱，需使用pH平衡清洁剂及透气性敷料防护。电子化风险评估系统整合电子病历数据自动生成风险评分，实时提醒护理人员重点关注对象，提升筛查效率与准确性。Braden量表的核心指标从感知能力、活动度、移动能力、营养状况、摩擦/剪切力6个维度评分，≤12分属高危人群，需启动预防性护理方案。Norton量表的适用性重点关注患者一般状况、精神状态、活动能力及失禁情况，总分≤14分预示压疮风险，适用于老年卒中患者快速筛查。Waterlow量表的综合评估纳入年龄、性别、皮肤类型等12项参数，对ICU卒中患者更具敏感性，但需结合临床判断避免过度预警。风险评估工具应用PART02脑卒中患者特殊性运动功能障碍影响脑卒中患者常因偏瘫或肌力下降导致长期卧床或坐轮椅，局部皮肤持续受压，易引发压疮，需定时翻身（每2小时一次）并使用减压垫分散压力。肢体活动受限自主翻身困难肌肉萎缩与关节挛缩患者因运动神经损伤无法自主调整体位，需依赖护理人员协助，夜间更需加强观察，避免骶尾部、足跟等骨突部位长时间受压。长期制动可能导致肌肉萎缩和关节僵硬，进一步限制体位变换能力，需结合康复训练（如被动关节活动）以改善血液循环。痛觉减退或缺失患者可能因感觉神经受损无法感知局部压迫或疼痛，延误压疮早期发现，需每日全面检查皮肤（尤其受压区域）并使用Braden量表评估风险。感觉感知异常风险温度觉异常对冷热刺激不敏感，易因热水袋或电热毯使用不当导致烫伤，需严格控制热疗温度（≤40℃）并避免直接接触皮肤。本体感觉障碍患者难以感知肢体位置变化，可能因不当摆放导致局部压力集中，需使用体位支撑工具（如泡沫楔形垫）保持肢体中立位。营养代谢特殊需求水分摄入不足风险高蛋白需求与低摄入矛盾维生素C、锌等缺乏会延缓伤口愈合，需定期检测血清营养指标并通过膳食或补充剂纠正缺乏。脑卒中后机体处于高分解状态，但吞咽困难或食欲下降易导致蛋白质摄入不足，需提供高蛋白流食（如乳清蛋白粉）或鼻饲营养支持。患者可能因意识障碍或吞咽问题减少饮水，导致皮肤弹性下降，需记录每日出入量并鼓励少量多次饮水（必要时静脉补液）。123维生素与微量元素缺乏PART03预防护理要点体位管理与变换频率每2小时协助患者更换体位一次，采用30度侧卧位或仰卧位交替，避免骨突部位长期受压，使用减压床垫或气垫床分散压力。定时翻身与减压策略在膝关节、足跟等易受压部位放置软枕或泡沫垫，保持关节功能位，防止剪切力和摩擦力损伤皮肤。体位支撑工具应用根据患者皮肤状况、活动能力及营养状态调整翻身频率，对高危患者可缩短至1小时一次，并记录皮肤变化。个性化翻身计划营养支持与水分管理高蛋白高热量饮食为患者提供富含优质蛋白（如鱼、蛋、豆类）和维生素C的食物，促进胶原蛋白合成，增强皮肤修复能力。水分摄入监测定期检测血清白蛋白和前白蛋白水平，对营养不良者给予口服营养补充剂或肠内营养支持。每日摄入量不少于2000ml，避免脱水导致皮肤弹性下降，同时限制高盐饮食以防水肿加重局部压迫。营养评估与补充温和清洁与保湿对大小便失禁患者立即清洁并涂抹氧化锌软膏隔离湿气，预防失禁性皮炎和继发感染。及时处理排泄物环境温湿度调节保持病房温度在22-26℃、湿度50%-60%，避免出汗或干燥导致皮肤浸渍或皲裂。使用pH值中性的清洁剂清洗皮肤，避免用力擦拭，清洁后涂抹无刺激性保湿霜维持皮肤屏障功能。皮肤清洁与湿度控制PART04治疗护理措施以解除局部压力为核心，使用减压垫或气垫床，保持皮肤干燥清洁，避免摩擦。可配合透明薄膜敷料保护，促进血液循环，防止进一步恶化。分期伤口处理原则Ⅰ期压疮（红斑期）清洁伤口后，选择水胶体敷料或泡沫敷料覆盖，吸收渗液并维持湿润环境。若水疱完整，可保留疱皮；若破裂，需修剪坏死组织并预防感染。Ⅱ期压疮（水疱或浅表溃疡）彻底清创去除坏死组织，根据渗液量选择藻酸盐或银离子敷料控制感染。结合负压引流技术促进肉芽生长，必要时转介外科干预。Ⅲ/Ⅳ期压疮（深部组织损伤或全层缺损）新型敷料选择标准高吸收性敷料（如泡沫敷料）适用于中至大量渗液的伤口，通过多层结构锁住渗液，减少更换频率，同时避免周围皮肤浸渍。针对感染风险高的伤口，银离子可广谱杀菌，抑制生物膜形成，但需监测银毒性反应，避免长期使用。用于浅表或低渗液伤口，提供密闭湿润环境，促进自溶性清创，但禁用于感染伤口或深部窦道。适用于慢性难愈性伤口，补充基质成分，刺激细胞迁移和血管生成，加速愈合进程。抗菌敷料（如含银敷料）水胶体敷料生物活性敷料（如胶原蛋白敷料）并发症感染防控观察伤口周围红肿、疼痛加剧、脓性分泌物或异味，及时进行细菌培养，针对性使用抗生素敷料或全身用药。局部感染识别与处理严格执行手卫生和无菌操作，定期评估患者营养状态，补充蛋白质和维生素C，增强免疫力。避免交叉感染，隔离多重耐药菌携带者。指导正确观察伤口变化的方法，强调按时翻身和皮肤护理的重要性，避免自行使用偏方或不当处理导致感染加重。全身性感染预防保持床单位清洁干燥，使用低摩擦材质床单，每2小时协助患者翻身。对医疗器械（如气管插管、导尿管）加强消毒，减少感染源。环境与设备管理01020403患者及家属教育PART05康复与协作管理早期康复训练介入体位管理与被动活动针对卧床患者需每2小时调整体位，结合关节被动活动预防肌肉萎缩及压疮形成，重点保护骨突部位如骶尾、足跟等。渐进式肌力训练根据患者神经功能缺损程度，设计低强度抗阻训练或辅助主动运动，逐步增强肢体肌力，改善血液循环。吞咽与呼吸功能训练对存在吞咽障碍者实施冰刺激、空吞咽练习，同步进行腹式呼吸训练以减少肺部感染风险，间接降低压疮诱因。多学科协作流程由神经科医生、康复师、营养师每周联合评估患者皮肤状况、营养指标及康复进度，动态调整护理方案。医护患三方评估会议对已发生压疮患者，由专科护士负责清创换药，感染科医生协助抗生素使用，确保创面处理标准化。伤口护理团队介入建立跨部门电子病历系统，实时更新患者翻身记录、营养摄入量及康复训练数据，提升协作效率。数据共享与电子档案010203居家护理技能培训详细讲解高蛋白饮食搭配（如乳清蛋白粉、鱼肉泥）及水分补充原则，避免低蛋白血症加重压疮风险。营养支持知识普及心理支持与应急处理培训家属识别压疮感染征象（红肿、渗液），同时提供心理疏导方法以缓解照护压力。指导家属掌握减压床垫使用、体位摆放技巧及皮肤检查方法，强调夜间护理的重要性。家属教育要点PART06质量监控与跟进护理效果评估指标患者舒适度与疼痛评分采用视觉模拟量表（VAS）或数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，同时关注体位摆放、减压设备使用对舒适度的影响，优化护理方案。压疮发生率统计通过定期监测患者压疮发生情况，计算发生率并分析高风险人群特征，为针对性干预提供数据支持。需结合患者活动能力、营养状态及皮肤完整性等综合评估。伤口愈合进度跟踪记录压疮分期、面积、深度及渗出液性质的变化，采用标准化量表（如PUSH工具）量化评估愈合效果，确保干预措施有效性。标准化文书记录统一压疮风险评估表（如Braden量表）和伤口记录表，明确填写规范，包括部位、分期、处理措施及换药频率，确保信息完整可追溯。结构化评估表单设计将压疮护理记录嵌入电子病历模板，实现多科室数据共享，便于动态追踪护理过程及跨团队协作，减少信息遗漏风险。电子病历系统整合在交接班记录中强调压疮高危患者名单、当前干预措施及异常体征（如皮肤发红、温度变化），保障护理连续性。护理交接班重点内容多学科案例