医院电子病历应用操作指南

医院电子病历应用操作指南电子病历作为医疗信息化的核心载体，贯穿患者诊疗全流程，其规范操作直接影响医疗质量与效率。本文从系统登录、病历编辑、质量管控到全流程管理，结合临床实际场景，为医护人员提供实用操作指引。一、系统登录与权限确认（一）登录入口与身份验证医院电子病历系统支持内网终端（医院局域网内的工作站）、移动医护端（如Pad、手机APP，需连接院内WiFi或VPN）两种登录途径。不同角色（医生、护士、药师）需选择对应入口：医生端：侧重病历编辑、医嘱开立；护士端：侧重护理记录、生命体征录入；药师端：侧重处方审核、药品信息维护。身份验证方式包括：账号密码：密码需包含字母、数字（复杂度≥8位），每季度更换；生物识别：指纹、人脸验证（需提前在信息科完成采集）；工牌刷卡：院内工牌靠近终端读卡器完成登录。（二）权限核查登录后需确认当前账号的权限范围：住院医师：可编辑本科室患者的首次病程、日常查房记录；主任医师：可审核、修改下级医师的病历，查看全院患者病历；跨科室操作（如会诊）：需通过系统“权限申请”模块，经对方科室主任审批后获取临时权限。二、病历创建与基础编辑（一）新建病历流程门诊病历：从挂号系统自动关联，点击“接诊”按钮即可进入编辑界面，系统自动填充患者姓名、性别、就诊卡号等基础信息。住院病历：在“入院登记”模块选择患者（或扫描腕带条码），点击“新建住院病历”，关联入院诊断、病区、床位信息。（二）编辑界面功能区电子病历采用结构化+自由文本结合的编辑模式，核心模块操作如下：主诉与现病史：主诉：限20字内，格式为“症状+时间”（如“胸痛3天，加重1小时”）；现病史：支持“时间轴”录入（发病诱因→症状发展→诊疗经过），可调用系统模板（如“急性心肌梗死”模板）快速填充。既往史与家族史：勾选式录入：系统预设“高血压”“糖尿病”等常见疾病，点击即可标记；过敏史：需用红色星号标注（如“青霉素过敏（*）”），并填写过敏反应表现。体格检查与辅助检查：体格检查：调用标准化模板（如“心肺腹查体”），逐项勾选或补充异常体征（如“心率110次/分，律不齐”）；辅助检查：可从检验、影像系统同步数据（如“血常规：WBC12×10⁹/L（↑）”），或手动录入报告摘要。（三）编辑技巧与规范模板应用：科室可创建“常见病模板库”（如“2型糖尿病随访”模板），点击“模板调用”即可填充预设内容，减少重复录入。快捷操作：快捷键：F5（保存）、Ctrl+Enter（提交）；文本复用：复制非隐私内容（如“低盐低脂饮食”医嘱），粘贴至同类病历，避免格式混乱。版本管理：系统自动保存每次编辑的版本，点击“历史版本”可查看修改轨迹（如“____09:30李医生修改‘现病史’”）。三、信息录入质量管控（一）准确性要求患者信息核对：录入前确认姓名、ID号与挂号/入院信息一致，避免“张冠李戴”（可通过“患者照片”“出生日期”辅助验证）。医疗术语规范：疾病名称：使用ICD-10编码（如“2型糖尿病”对应E11.9）；药物描述：用通用名+剂型（如“二甲双胍片0.5g”），用法缩写（如“poqd”）。（二）完整性要点门诊病历：需包含主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见（处方、检查单、医嘱），缺一不可。住院病历：首次病程：24小时内完成，需包含“病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”；出院小结：需总结“诊疗经过、出院诊断、出院医嘱”（用药、随访时间）。（三）时效性管理急诊病历：抢救结束后6小时内完成，记录时间精确到分钟（如“____14:30患者突发室颤，予电除颤后恢复窦性心律”）。日常记录：新入院患者8小时内完成首次病程，会诊记录24小时内回复，确保医疗行为可追溯。四、病历检索与全流程管理（一）检索功能使用患者维度：输入姓名（支持模糊查询，如“张*”）、ID号、就诊卡号，结合“出生日期、性别”区分同名患者。时间/类型维度：筛选“2023年1月-6月”的门诊病历，或“心血管内科”的住院病历，导出统计报表（用于科研、质控分析）。（二）病历导出与打印导出格式：PDF：用于患者复印（自动生成医院标识、电子签名）；XML：用于院内系统交互（如HIS、LIS数据对接）；Word：用于编辑调整（需重新排版，避免格式错乱）。打印规范：门诊病历需包含“医生签名（电子/手写）”，住院病历按“首页→病程记录→检查报告”顺序装订。（三）权限与安全管理查看权限：上级医师可查看下级病历，跨科室会诊需经对方科室主任审批；患者及家属经授权可查看“诊断、医嘱”（不含隐私细节）。修改与删除：修改：仅创建者或授权人员可操作，需标注“修改时间、修改人、修改原因”；删除：需经科主任、医务科审批（如因录入错误），避免随意操作。五、常见问题与应急处理（一）登录异常密码错误：多次错误后账号锁定，联系信息科解锁（需验证工号、姓名）；系统卡顿：检查网络（院内WiFi信号≥2格），关闭多余程序，清理缓存（如浏览器缓存）。（二）录入故障保存失败：“数据冲突”：退出后重新登录，确认无他人编辑；“格式错误”：检查必填项（如主诉字数、日期格式），按提示修正。模板调用失败：联系信息科恢复模板，或临时手动录入，事后补录。（三）数据安全事件误删病历：立即联系信息科，从备份系统恢复（保留近30天备份）；信息泄露：报告医务科、信息科，冻结账号、