儿科病历书写范文

儿科病历书写范文一、一般项目姓名：[患儿姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄，精确到月或岁]民族：[具体民族]籍贯：[详细籍贯]出生地：[出生地点]婚况：未提及（因患儿通常不涉及婚姻状况）职业：无（儿童一般无职业）入院日期：[具体年/月/日/时/分]记录日期：[具体年/月/日/时/分]病史陈述者：[陈述者姓名，一般为患儿监护人]可靠程度：可靠二、主诉间断发热伴咳嗽[X]天。三、现病史患儿于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无寒战、抽搐。发热时伴有轻咳，为单声咳，无犬吠样咳及鸡鸣样回声，无咳痰。曾于当地诊所就诊，给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服治疗，体温可暂时下降，但仍有反复发热。近[X]天来，咳嗽较前加重，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，无喘息、气促。食欲稍减退，精神欠佳，睡眠不安，大小便正常。四、既往史既往体健，否认“麻疹、水痘、风疹”等传染病史，按计划接种疫苗。无药物及食物过敏史，无外伤、手术史。五、个人史1.出生史：患儿系[胎次]、[产次]，足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。2.喂养史：母乳喂养至[X]个月，及时添加辅食，现普食，饮食规律。3.生长发育史：生长发育正常，与同龄儿相比无明显差异，按时抬头、翻身、坐、爬、走，现会说简单词语。4.预防接种史：按国家免疫规划程序进行预防接种。六、家族史父母体健，非近亲婚配。家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查1.生命体征体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：因患儿年龄小未测（如年龄合适可测量），体重：[X]kg。2.一般情况神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体欠合作。3.皮肤黏膜全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性可，皮下脂肪分布均匀。浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官头颅外形正常，头发黑亮，分布均匀。前囟已闭（如未闭需描述大小、张力等）。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹及溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体[X]度肿大，无充血及脓性分泌物，咽充血。5.颈部颈部软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。6.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧语颤正常，无增强或减弱。叩诊呈清音，肺下界正常。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的中细湿啰音，以双下肺明显，未闻及哮鸣音。7.心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤。心界不大，心率[X]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。8.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝肋下[X]cm，质软，边锐，无压痛，脾肋下未触及。肠鸣音正常，约[X]次/分。9.脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，无肿胀及压痛，关节无畸形，肌张力正常。10.肛门外生殖器外观正常，无畸形。11.神经系统双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。八、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。2.C反应蛋白：[X]mg/L。3.降钙素原：[X]ng/ml。4.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，以双下肺明显。九、初步诊断支气管肺炎十、诊断依据1.患儿有发热、咳嗽等呼吸道症状，咳嗽逐渐加重，有痰不易咳出。2.查体双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。3.胸部X线片提示双肺纹理增粗、紊乱，散在斑片状阴影。4.血常规等炎症指标有相应改变支持感染存在。十一、鉴别诊断1.急性上呼吸道感染一般症状较轻，多以鼻塞、流涕、咽痛等为主，咳嗽多为轻咳，肺部听诊无啰音，而该患儿有发热、咳嗽且肺部可闻及湿啰音，胸部X线有肺部炎症表现，故可鉴别。2.支气管哮喘多有反复发作的喘息病史，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，而该患儿无喘息发作史，肺部以湿啰音为主，故可排除。3.肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，肺部啰音不明显，PPD试验、结核抗体等检查有助于鉴别，该患儿目前无相关表现，暂不考虑。十二、诊疗计划1.一般治疗保持室内空气流通，温度、湿度适宜。给予营养丰富、易于消化的食物，保证充足的水分摄入。加强护理，及时清除鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。2.抗感染治疗根据患儿病情及当地病原菌流行情况，选用敏感抗生素，如头孢呋辛钠[具体剂量]加入[具体溶媒]中静脉滴注，每日[具体次数]。3.对症治疗（1）止咳祛痰：给予氨溴索口服液[具体剂量]口服，每日[具体次数]，以促进痰液排出。（2）退热：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液[具体剂量]口服退热，必要时4-6小时可重复使用。4.病情观察密切观察患儿体温、呼吸、心率、精神状态、咳嗽及咳痰情况等，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，必要时复查胸部X线片。十三、病程记录首次病程记录[具体日期][具体时间]患儿[姓名]，[性别]，[年龄]，因“间断发热伴咳嗽[X]天”入院。患儿于[具体发病日期]起病，发热伴轻咳，后咳嗽加重，有痰不易咳出。既往体健，个人史、家族史无特殊。查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，精神欠佳，咽充血，双侧扁桃体[X]度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。辅助检查：血常规示白细胞[X]×10⁹/L等，胸部X线片提示双肺纹理增粗、紊乱，散在斑片状阴影。初步诊断：支气管肺炎。诊断依据：患儿有发热、咳嗽等症状，肺部听诊有湿啰音，胸部X线有肺部炎症表现，血常规等支持感染。鉴别诊断：已与急性上呼吸道感染、支气管哮喘、肺结核等疾病进行鉴别。诊疗计划：给予一般治疗，包括保持室内环境适宜、合理饮食等；选用头孢呋辛钠抗感染治疗；给予氨溴索止咳祛痰，体温高时用布洛芬退热；密切观察病情变化，定期复查相关指标。病程记录2[具体日期][具体时间]患儿入院后经抗感染、止咳祛痰等治疗，今日体温较前有所下降，波动于[具体体温范围]，仍有咳嗽，咳痰较前稍易咳出。精神较前好转，食欲有所改善。查体：生命体征平稳，咽稍充血，双肺呼吸音粗，湿啰音较前减少。继续目前治疗方案，加强护理，鼓励患儿多饮水。病程记录3[具体日期][具体时间]患儿体温已恢复正常2天，咳嗽明显减轻，偶有单声咳，痰量明显减少。精神、食欲良好。查体：咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及啰音。复查血常规示白细胞计数及分类基本正常，C反应蛋白降至正常范围。考虑患儿病情好转，可停用抗生素，继续口服止咳药物巩固治疗。向家长交代出院后注意事项，如避免着凉、合理饮食等，嘱1周后门诊复诊。十四、出院记录[具体日期]患儿[姓名]，[性别]，[年龄]，因“间断发热伴咳嗽[X]天”于[入院日期]入院，于[出院日期]出院，共住院[X]天。入院时情况：患儿发热、咳嗽，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，胸部X线片提示肺部炎症。诊疗经过：入院后给予一般治疗，头孢呋辛钠抗感染，氨溴索止咳祛痰，体温高时给予布洛芬退热等治疗。出院时情况：患儿体温正常，咳嗽明显减轻，精神、食欲良好。查体双肺呼