放射科申请单报告单(修改版)

放射科申请单报告单(修改版)放射科申请单报告单一、患者基本信息（一）一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁出生日期：[具体日期]民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]联系方式：[手机号码]家庭住址：[详细住址]（二）就诊信息就诊科室：[就诊科室]门诊号/住院号：[具体号码]临床诊断：[初步临床诊断结果]申请日期：[申请日期]申请医生：[医生姓名]（三）过敏史是否有药物过敏史：[是/否]若有，具体过敏药物：[药物名称]是否有造影剂过敏史：[是/否]若有，具体造影剂：[造影剂名称]二、检查申请信息（一）检查项目本次申请的放射科检查项目为：1.X线检查-胸部正位片-腰椎正侧位片2.CT检查-头部平扫-上腹部增强扫描3.MRI检查-膝关节平扫（二）检查目的1.胸部正位片：排查肺部是否存在炎症、占位性病变等情况，辅助诊断患者近期咳嗽、咳痰症状的病因。2.腰椎正侧位片：观察腰椎的形态、结构，判断是否有腰椎骨质增生、椎间隙变窄、椎体滑脱等病变，以解释患者腰部疼痛的原因。3.头部平扫：检查脑部是否有脑出血、脑梗死、肿瘤等病变，为患者头痛、头晕症状的诊断提供依据。4.上腹部增强扫描：明确肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官是否存在病变，如肿瘤、囊肿等，并判断病变的性质、血供情况。5.膝关节平扫：查看膝关节的软骨、韧带、半月板等结构是否有损伤，辅助诊断患者膝关节疼痛、活动受限的病因。（三）临床症状及病史1.现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，伴轻度胸闷，无发热、咯血等症状。近[X]个月来，自觉腰部疼痛，以久坐、久站后明显，休息后可缓解，未向下肢放射。同时，患者时有头痛、头晕症状，以晨起时明显，无恶心、呕吐。近[X]周来，患者自觉右膝关节疼痛，活动时加重，上下楼梯困难。2.既往史患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用降压药物（[药物名称]），血压控制尚可。有糖尿病病史[X]年，口服降糖药物（[药物名称]）治疗，血糖控制一般。否认冠心病、肝炎、结核等病史。3.个人史患者吸烟[X]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒。4.家族史患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。三、检查前准备情况（一）X线检查患者已去除胸部和腰部检查部位的金属物品，如项链、胸罩、皮带等，穿着宽松的检查服，做好了胸部正位片和腰椎正侧位片的检查准备。（二）CT检查1.头部平扫：患者检查前已洗净头发，去除发夹、耳环等金属物品，签署了CT检查知情同意书。2.上腹部增强扫描：患者检查前禁食4-6小时，已完成碘过敏试验，结果为阴性。在检查前已建立静脉通道，以便注射造影剂。（三）MRI检查患者已去除身上所有金属物品，包括手表、项链、耳环、假牙、手机等，并签署了MRI检查知情同意书。告知患者检查过程中需保持安静，避免身体移动。四、检查过程记录（一）X线检查1.胸部正位片患者站立于摄影架前，双脚分开与肩同宽，双手自然下垂，身体保持正直。球管中心线对准胸部第6胸椎水平，进行曝光。曝光条件为管电压[X]kV，管电流[X]mA，曝光时间[X]s。拍摄过程顺利，患者配合良好。2.腰椎正侧位片患者先站立于摄影架前，双脚分开与肩同宽，双手自然下垂，球管中心线对准腰椎第3椎体水平，进行正位曝光。曝光条件为管电压[X]kV，管电流[X]mA，曝光时间[X]s。然后患者侧卧于摄影床上，身体保持正直，球管中心线对准腰椎第3椎体水平，进行侧位曝光。曝光条件为管电压[X]kV，管电流[X]mA，曝光时间[X]s。拍摄过程中患者配合较好，图像质量符合诊断要求。（二）CT检查1.头部平扫患者仰卧于检查床上，头部置于头托内，保持头部正中位。扫描范围从颅底至颅顶，层厚[X]mm，层间距[X]mm。扫描过程中患者安静配合，未出现明显移动。扫描参数为管电压[X]kV，管电流[X]mA，螺距[X]。2.上腹部增强扫描患者仰卧于检查床上，扫描范围从膈顶至髂嵴水平。先进行平扫，层厚[X]mm，层间距[X]mm，扫描参数为管电压[X]kV，管电流[X]mA，螺距[X]。平扫完成后，经静脉快速注射造影剂（[造影剂名称]）[X]ml，注射速率为[X]ml/s。分别于注射造影剂后[动脉期时间]、[静脉期时间]、[延迟期时间]进行动脉期、静脉期和延迟期扫描。扫描过程中患者配合良好，未出现造影剂不良反应。（三）MRI检查患者仰卧于检查床上，膝关节置于专用的膝关节线圈内。扫描序列包括矢状位T1WI、T2WI，冠状位T2WI，轴位T2WI等。扫描参数根据不同序列进行设置，层厚[X]mm，层间距[X]mm。扫描过程中患者保持安静，未出现明显移动，扫描顺利完成。五、检查结果报告（一）X线检查1.胸部正位片两肺野清晰，肺纹理分布规则，未见明显渗出、实变影。气管和支气管影未见增粗、狭窄。双侧肺门影不大，位置及密度正常。纵隔无增宽，心影大小、形态正常。双侧膈面光滑，肋膈角锐利。诊断意见：胸部正位片未见明显异常。2.腰椎正侧位片腰椎生理曲度存在，各椎体边缘可见轻度骨质增生，椎间隙未见明显变窄，椎体序列整齐，未见椎体滑脱征象。双侧腰大肌影清晰。诊断意见：腰椎轻度骨质增生。（二）CT检查1.头部平扫脑实质内未见明显异常密度影，双侧脑室、脑池大小、形态正常，中线结构居中。颅骨骨质未见破坏。诊断意见：头部CT平扫未见明显异常。2.上腹部增强扫描平扫：肝脏大小、形态正常，肝实质密度均匀，未见明显占位性病变。胆囊大小正常，壁不厚，胆汁密度均匀。胰腺形态、密度正常，未见异常强化影。脾脏大小、形态正常，密度均匀。双肾大小、形态正常，实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩张。动脉期：肝脏、脾脏、胰腺等器官强化均匀，未见异常强化灶。静脉期和延迟期：各器官强化程度进一步均匀，未见造影剂充盈缺损等异常表现。诊断意见：上腹部CT增强扫描未见明显异常。（三）MRI检查膝关节诸骨骨质信号未见明显异常，关节间隙正常。内侧半月板后角可见线状高信号影，未达关节面。前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带形态、信号未见明显异常。关节腔内可见少量长T1长T2信号影。诊断意见：1.内侧半月板后角损伤（I-II度）；2.膝关节少量积液。六、诊断分析及建议（一）诊断分析1.胸部正位片未见明显异常，可基本排除肺部的明显器质性病变，但对于一些早期、细微的病变可能无法完全显示，结合患者咳嗽、咳痰症状，可进一步观察或进行其他检查，如胸部CT等。2.腰椎轻度骨质增生可能是导致患者腰部疼痛的原因之一，但也可能存在其他因素，如腰肌劳损等，可结合临床症状进一步评估。3.头部CT平扫未见明显异常，可初步排除脑部的器质性病变，但对于一些功能性病变或早期病变可能需要进一步检查，如MRI等。4.上腹部CT增强扫描未见明显异常，可排除肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官的明显占位性病变，但对于一些微小病变可能需要定期复查。5.内侧半月板后角损伤（I-II度）和膝关节少量积液可能是导致患者膝关节疼痛、活动受限的原因，需要结合患者的症状和体征进行进一步的治疗。（二）建议1.对于咳嗽、咳痰症状，建议患者注意休息，多饮水，避免着凉。可在医生的指导下使用止咳祛痰药物，如氨溴索等。如果症状持续不缓解或加重，建议进一步行胸部CT检查。2.对于腰部疼痛，建议患者避免久坐、久站，适当进行腰部锻炼，如腰部伸展运动等。可在医生的指导下进行物理治疗，如热敷、按摩等。如果疼痛明显，可口服非甾体类抗炎药物，如布洛芬等。3.对于头痛、头晕症状，建议患者监测血压、血糖，调整降压、降糖药物剂量，使血压、血糖控制在正常范围内。如果症状持续不缓解，建议进一步行头部MRI检查。4.对于膝关节疼痛，建议患者减少膝关节的负重和活动，避免上