2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查1.机会性筛查在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构为居民提供健康体检、诊疗服务过程中，通过测量血糖等方式，对前来就诊的居民进行糖尿病筛查。对于首次测出血糖异常（如空腹血糖≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L）的居民，应进一步询问病史、家族史、生活方式等情况，并建议其进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以明确诊断。2.高危人群筛查-对具有糖尿病高危因素的人群进行筛查，高危因素包括：有糖调节受损史；年龄≥40岁；超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）；中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；静坐生活方式；一级亲属中有2型糖尿病家族史；有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；高血压（血压≥140/90mmHg）；血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L）；动脉粥样硬化性心血管疾病患者；有一过性类固醇糖尿病病史者；多囊卵巢综合征患者；长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。-对高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并进行针对性的健康教育，建议其定期体检，增加体育活动，合理饮食等。3.重点人群筛查结合国家基本公共卫生服务项目中的老年人健康管理、孕产妇健康管理等服务，对65岁及以上老年人、孕产妇等重点人群进行糖尿病筛查。在老年人健康体检时，常规检测空腹血糖；对孕产妇在孕24-28周进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查妊娠糖尿病，对确诊为妊娠糖尿病的妇女，产后6-12周进行糖尿病筛查。（二）随访评估1.面对面随访基层医疗卫生机构的医务人员每年应为辖区内的2型糖尿病患者提供至少4次面对面的随访服务。随访内容包括：-症状询问：详细询问患者有无多饮、多食、多尿、体重减轻、乏力等糖尿病典型症状，以及有无视力模糊、手脚麻木、疼痛、水肿等糖尿病并发症相关症状。-体格检查：测量患者的身高、体重、腰围、血压、心率等基本生命体征，计算体重指数（BMI），评估患者的营养状况和身体一般情况。检查足背动脉搏动情况，观察皮肤有无破损、溃疡等，进行足部保护的指导。-实验室检查：每次随访时测量空腹血糖，根据患者的病情和管理情况，必要时测量餐后2小时血糖。至少每年检查1次糖化血红蛋白，了解患者近2-3个月的血糖控制水平。定期检查血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿常规（包括尿蛋白、尿糖等）等指标，评估患者的代谢情况和肾脏功能。-生活方式评估：了解患者的饮食情况，包括每日主食摄入量、食物种类、餐次分配等，评估患者是否遵循糖尿病饮食原则；询问患者的运动情况，如运动频率、运动方式、运动时间等，了解患者的运动依从性；了解患者的吸烟、饮酒情况，劝导患者戒烟限酒。-用药情况评估：询问患者目前的降糖药物使用情况，包括药物名称、剂量、用法、服药时间等，了解患者的服药依从性。评估药物的不良反应，如低血糖反应、胃肠道不适等，根据患者的血糖控制情况和不良反应，必要时调整药物治疗方案。2.分类干预-血糖控制满意：如果患者血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L），无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，继续原有治疗方案，进行健康指导，鼓励患者坚持健康的生活方式和规律服药。-血糖控制不满意：若患者血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L），或有药物不良反应，或有新发并发症或原有并发症加重，应仔细分析原因。如果是因为患者饮食控制不佳、运动不足、服药依从性差等原因导致血糖控制不满意，应加强健康教育和指导，帮助患者制定合理的饮食计划和运动方案，提高患者的服药依从性。如果是药物治疗方案不合理，应在上级医疗机构的指导下，调整药物剂量或种类，必要时转诊至上级医院进一步治疗。-出现危急情况：若患者出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、肢体活动障碍等，应立即转诊至上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。（三）健康体检基层医疗卫生机构每年应为管理的2型糖尿病患者提供1次全面的健康体检，体检内容包括：1.一般体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。2.实验室检查：检查空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿常规（包括尿蛋白、尿糖、尿酮体等）。有条件的地区可增加尿微量白蛋白、眼底检查、神经病变检查等项目，以早期发现糖尿病并发症。（四）健康指导1.饮食指导-向患者讲解糖尿病饮食的基本原则，即控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。一般碳水化合物占总热量的50%-65%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。-指导患者选择低GI（血糖生成指数）食物，如全麦面包、燕麦片、糙米、蔬菜、水果等，避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等。-建议患者采用分餐制，定时定量进餐，每天可分为3-5餐，避免暴饮暴食。-控制饮食中的盐摄入量，每天不超过6g，合并高血压的患者应控制在5g以下。2.运动指导-根据患者的年龄、身体状况和运动能力，为患者制定个性化的运动计划。建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，也可进行适当的力量训练，如举重、俯卧撑等。-指导患者运动的时间和频率，运动时间可选择在餐后1-2小时进行，避免空腹运动，以免发生低血糖。运动频率为每周至少运动3-5天。-提醒患者在运动前进行适当的热身活动，运动后进行放松活动，运动过程中要注意补充水分。如果在运动过程中出现头晕、心慌、出汗等低血糖症状，应立即停止运动，并进食含糖食物。3.用药指导-向患者详细讲解降糖药物的作用机制、用法用量、注意事项和不良反应等知识，提高患者的服药依从性。-指导患者正确使用胰岛素，包括胰岛素的注射方法、注射部位的选择、胰岛素的保存等。-提醒患者定期监测血糖，根据血糖监测结果调整药物剂量，但调整药物剂量应在医生的指导下进行。-告知患者不要随意增减药物剂量或停药，如有特殊情况需要调整治疗方案，应及时咨询医生。4.自我监测指导-指导患者正确使用血糖仪进行血糖自我监测，包括血糖仪的操作方法、血糖试纸的保存和使用、采血方法等。-建议患者定期监测血糖，根据病情和治疗方案的不同，确定血糖监测的频率。一般来说，血糖控制不稳定或正在调整治疗方案的患者，应每天监测血糖；血糖控制稳定的患者，可每周监测2-4次血糖。-除了血糖监测外，还应指导患者定期测量体重、血压等指标，记录血糖、血压、体重等数据，以便复诊时供医生参考。5.并发症预防指导-向患者讲解糖尿病并发症的危害和预防方法，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足、心血管疾病等。-指导患者定期进行并发症筛查，如每年进行1次眼底检查、尿微量白蛋白检查等，以便早期发现并发症并及时治疗。-强调足部护理的重要性，指导患者每天检查足部，保持足部清洁干燥，选择合适的鞋袜，避免足部受伤。三、服务流程1.基层医疗卫生机构通过多种途径（如健康体检、门诊诊疗、社区宣传等）发现2型糖尿病患者，为其建立居民健康档案，并将患者信息录入国家基本公共卫生服务信息系统。2.按照服务规范的要求，定期对患者进行随访评估，根据患者的病情和管理情况进行分类干预。3.每年为患者提供1次全面的健康体检，将体检结果及时记录在健康档案中，并根据体检结果调整管理方案。4.在随访和体检过程中，为患者提供健康指导，包括饮食、运动、用药、自我监测、并发症预防等方面的指导。5.对于病情复杂、血糖控制不佳或出现并发症的患者，及时转诊至上级医院进一步治疗，并在患者转诊后2周内主动随访转诊情况。6.定期对管理的2型糖尿病患者进行综合评估，总结管理经验，不断提高服务质量。四、服务要求1.基层医疗卫生机构应加强对医务人员的培训，提高医务人员对2型糖尿病的诊断、治疗和管理水平，确保服务质量。2.医务人员应严格按照服务规范的要求，为2型糖尿病患者提供规范的服务，认真填写健康档案和随访记录，确保信息的准确性和完整性。3.基层医疗卫生机构应与上级医院建立良好的转诊协作机制，及时将病情复杂的患者转诊至上级医院，并做好转诊前后的信息沟通和衔接工作。4.加强对患者的健康教育和健康促进工作，通过举办健康讲座、发放宣传资料、开展个体化指导等方式，提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力。5.定期对服务效果进行评估，包括患者的血糖控制情况、并发症发生情况、患者满意度等，根据评估结果及时调整服务策略和方法。五、考核指标1.糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%该指标反映了基层医疗卫生机构对辖区内糖尿病患者的管理覆盖程度。2.糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行健康管理的糖