输液反应的护理个案

输液反应的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促5年，加重3天”于2025年10月15日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认输血史。（二）入院病情评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，端坐位，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）45mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻26mmol/L；胸部CT示双肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑慢性支气管炎急性发作伴肺部感染；心电图示窦性心律，大致正常心电图；肝肾功能、电解质、血糖等检查未见明显异常。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、高血压病2级（很高危组）。（三）输液反应发生情况患者入院后，遵医嘱给予抗感染、平喘、祛痰、吸氧等治疗。10月16日10:00，遵医嘱为患者静脉输注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5g+0.9%氯化钠注射液100ml），输液速度为40滴/分。输液约15分钟后，患者突然出现寒战，自述怕冷，随即体温开始升高。护理人员立即前往床旁，发现患者面色潮红，四肢温暖，测体温38.9℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压145/90mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）。患者主诉头痛、全身肌肉酸痛，无皮疹、瘙痒，无恶心、呕吐，无胸闷、气促加重。（四）输液反应评估1.生命体征评估：体温38.9℃（骤升），脉搏110次/分（较前增快22次/分），呼吸25次/分（较前增快3次/分），血压145/90mmHg（较前升高10/5mmHg），SpO₂90%（较前下降2%）。2.症状体征评估：患者出现寒战、高热、头痛、全身肌肉酸痛，无过敏反应典型表现（如皮疹、瘙痒、喉头水肿、呼吸困难等），排除过敏性休克。3.输液相关评估：检查输液器无破损，穿刺部位无红肿、渗液，输液速度符合医嘱。查看注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠批hao为20250815，有效期至2026年8月，药液澄清透明，无浑浊、沉淀。同时输注的其他药物（如氨茶碱注射液）无配伍禁忌。4.实验室检查评估：急查血常规示白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；CRP50mg/L；PCT0.6ng/ml；血培养标本已采集（结果待回报）。综合评估，考虑患者为输液反应中的热原反应。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与输入含有致热原的药液有关，表现为体温38.9℃，寒战、头痛、全身肌肉酸痛。2.舒适受损与高热、头痛、肌肉酸痛有关，表现为患者主诉不适，精神状态差。3.有体液不足的风险与高热导致出汗增多有关。4.焦虑与突然出现的不适症状及对病情的担忧有关。5.有病情加重的风险与输液反应可能诱发COPD急性加重有关。（二）护理目标1.患者体温在2小时内降至38℃以下，24小时内恢复正常范围（36.0-37.2℃），寒战、头痛、肌肉酸痛症状缓解。2.患者舒适感得到改善，精神状态好转。患者体液平衡得以维持，无脱水征象（如皮肤弹性好、尿量正常等）。4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。5.患者COPD病情未加重，呼吸功能稳定，SpO₂维持在92%以上。（三）护理措施计划1.体温过高的护理措施：立即停止输注可疑药液，更换输液器，保留剩余药液及输液器以备检验；给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额及腋下）；遵医嘱给予药物降温（如布洛芬混悬液口服或复方氨林巴比妥注射液肌内注射）；每15-30分钟测量体温一次，直至体温降至38℃以下，之后每1-2小时测量一次，并记录体温变化。2.舒适受损的护理措施：协助患者取舒适卧位，减少活动；保持病室安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%；给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水；针对头痛、肌肉酸痛，可适当按摩缓解不适。3.预防体液不足的护理措施：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml（根据患者心功能情况调整）；观察患者皮肤弹性、尿量、口唇黏膜湿润度等，评估脱水情况；遵医嘱必要时给予静脉补液。4.焦虑情绪的护理措施：及时与患者及家属沟通，解释输液反应的原因、处理措施及预后，减轻其担忧；多关心患者，耐心倾听其主诉，给予心理支持；操作时动作轻柔、熟练，增加患者信任感。5.预防病情加重的护理措施：密切监测患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，观察有无胸闷、气促加重；保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入；遵医嘱继续抗感染、平喘等治疗，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）输液反应发生时的紧急处理10:15，发现患者出现输液反应后，护理人员立即采取以下紧急措施：①立即停止输注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，更换一次性输液器，改输0.9%氯化钠注射液维持静脉通路，速度调至20滴/分；②将剩余药液及输液器封存，标记患者信息、日期、时间后送药剂科检验；③协助患者取半坐卧位，给予吸氧（鼻导管吸氧浓度调至4L/min），密切观察呼吸情况；④立即通知医生，报告患者输液反应的表现及生命体征。医生到场后，查看患者情况，结合评估结果，诊断为输液热原反应，医嘱：①复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射；②盐酸异丙嗪注射液25mg肌内注射；③急查血常规、CRP、PCT、血培养；④密切监测生命体征变化。护理人员严格遵医嘱执行，10:20完成肌内注射，10:25采集血培养及其他实验室检查标本并送检。（二）高热期的护理干预10:30，测体温39.2℃，患者仍有寒战，主诉头痛加剧。护理人员给予温水擦浴（水温32-34℃），擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管处，每个部位擦浴3-5分钟，擦浴过程中注意保暖，避免受凉。同时，在患者前额放置冰袋（用毛巾包裹，避免冻伤皮肤），每15分钟更换一次冰袋位置。10:45，患者寒战停止，开始出汗，测体温38.7℃，脉搏105次/分，呼吸24次/分，血压140/88mmHg，SpO₂92%。护理人员协助患者擦干汗液，更换干燥衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。鼓励患者饮用温开水，告知患者出汗是体温下降的表现，不必过于担心。11:00，测体温38.2℃，患者头痛症状减轻，精神状态略有好转。遵医嘱减少吸氧浓度至3L/min，继续密切监测生命体征，每30分钟测量一次体温，记录于体温单上。同时，观察患者穿刺部位有无异常，静脉通路通畅。11:30，测体温37.8℃，患者无明显不适主诉，食欲略有改善。给予患者小米粥少量食用，鼓励其少量多次进食。护理人员与患者沟通，解释目前病情稳定，输液反应已得到控制，减轻其焦虑情绪。（三）病情稳定期的护理干预12:00，测体温37.5℃，生命体征平稳（脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，SpO₂93%）。遵医嘱停止物理降温，改为每1小时测量一次体温。继续给予0.9%氯化钠注射液静脉输注，速度维持在30滴/分。14:00，患者体温降至37.1℃，恢复正常范围。实验室检查回报：血常规白细胞计数13.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比83%；CRP48mg/L；PCT0.55ng/ml。医生查看结果后，考虑感染仍存在，更换抗生素为注射用头孢曲松钠（2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml）静脉输注，每日一次，输液速度30滴/分。护理人员严格执行医嘱，在输注前向患者及家属解释更换抗生素的原因，告知头孢曲松钠的使用注意事项。在输注头孢曲松钠过程中，护理人员加强巡视，每10分钟查看患者一次，观察有无再次出现输液反应或过敏反应。患者输注过程顺利，无不适表现。同时，护理人员协助患者进行有效咳嗽、咳痰，指导患者深呼吸后用力咳嗽，将痰液咳出。给予雾化吸入（生理盐水20ml+沙丁胺醇溶液5mg+布地奈德混悬液2mg），每日两次，每次15分钟，以稀释痰液，缓解气道痉挛。16:00，患者主诉口渴，护理人员鼓励其饮用温开水，每次100-150ml，避免一次性大量饮水。观察患者尿量约500ml（12:00-16:00），皮肤弹性良好，口唇黏膜湿润，无脱水征象。18:00，测体温36.8℃，生命体征平稳。患者精神状态明显好转，可在床上进行轻微活动。给予患者易消化的晚餐（软米饭、清蒸鱼、炒青菜），鼓励其进食，保证营养摄入。护理人员再次与患者及家属沟通，告知输液反应已完全控制，目前病情稳定，让其放心。（四）后续护理及病情观察10月17日，患者体温持续维持在36.5-37.0℃之间，生命体征平稳，无输液反应再次发生。咳嗽、咳痰症状较前减轻，双肺哮鸣音及湿性啰音减少。遵医嘱继续给予头孢曲松钠抗感染、雾化吸入平喘祛痰等治疗。护理人员协助患者下床适当活动，如在病房内散步，促进痰液排出，增强机体抵抗力。10月18日，血培养结果回报为阴性，排除败血症。患者血常规示白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，CRP20mg/L，各项指标较前明显好转。护理人员指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸，以改善肺功能。同时，对患者及家属进行健康宣教，告知输液反应的常见原因、预防措施及发生时的应对方法，提高其自我保护意识。在后续护理过程中，护理人员严格执行无菌操作技术，在配制药液时，严格遵守“三查七对”制度，确保药液质量；输液前认真检查输液器及药液，避免使用过期或变质的药品及器具；根据患者的年龄、病情及药物性质调节输液速度，避免过快输注。同时，加强巡视，密切观察患者输液过程中的反应，及时发现并处理问题。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.输液反应发现及时：护理人员在患者输液过程中加强巡视，每15分钟查看一次患者情况，及时发现了患者出现的寒战、体温升高等输液反应症状，为后续的紧急处理争取了时间。2.紧急处理措施得当：发现输液反应后，护理人员立即停止输注可疑药液，更换输液器，维持静脉通路，给予吸氧、物理降温等措施，并及时通知医生，严格遵医嘱执行药物治疗，操作规范、熟练，有效地控制了病情的发展。3.病情观察细致：在整个护理过程中，护理人员密切监测患者的生命体征、症状体征变化，及时发现病情变化并采取相应措施。同时，对实验室检查结果进行动态观察，为医生调整治疗方案提供了依据。4.心理护理到位：护理人员及时与患者及家属沟通，解释病情及治疗措施，给予心理支持，减轻了患者的焦虑情绪，使其能够积极配合治疗护理。（二）护理不足1.输液前评估不够全面：在输注哌拉西林钠他唑巴坦钠前，虽然检查了药物的批hao、有效期及药液外观，但对患者的过敏史及既往输液反应史询问不够详细，虽然患者否认过敏史，但未进一步确认是否有类似输液反应经历。2.健康宣教不够提前：在患者入院后，未及时对其进行输液反应相关的健康宣教，导致患者在出现输液反应时感到紧张、焦虑，不能很好地配合护理。3.应急演练不足：护理人员在处理输液反应时，虽然措施得当，但在紧张情况下，部分操作略显仓促，如在封存剩余药液及输液器时，标签填写不够及时准确，后续进行了补充完善。（三）改进措施1.加强输液前评估：在为患者进行静脉输液前，除了常规检查药物及输液器具外，要详细询问患者的过敏史、既往输液反应史，对有过敏史或既往发生过输液反应的患者，要更加谨慎，严格遵医嘱进行皮试（如需要），并选择合适的药物及输液速度。2.提前开展健康宣教：患者入院后，在进行治疗护理的同时，及时对患者及家属进行输液反应相关的健康宣教，包括输液反应的常见症状、发生原因、预防措施及应对方法，让患者及家属对输液反应有充分的认识，在出现异常情况时能够及时告知医护人员，并积极配合处理。3.定期进行应急演练：科室定期组织护理人员进行输液反应等常见急症的应急演练，模拟各种紧急情况，提高护理人员的应急处理能力和协作能