CT诊断报告（最*新整*理版）

CT诊断报告（最新整理版）报告编号：CT-2025XXXX检查日期：____年__月__日__时__分报告日期：年__月__日__时__分设备型号：（如128排螺旋CT）一、患者基本信息项目内容姓名________性别□男□女年龄____岁身份证号________门诊/住院号________科室/病区________床号________联系电话________临床诊断________二、检查申请信息申请医生：________检查部位：□头部□颈部□胸部□腹部□盆腔□脊柱□四肢□心脏大血管□其他：________检查类型：□平扫□增强扫描（含对比剂名称：________剂量：________ml）□低剂量CT（LDCT）□高分辨率CT（HRCT）□CT血管造影（CTA）临床主诉：________（如"咳嗽咳痰2周伴胸痛"）病史摘要：________（如"既往高血压病史5年，长期口服降压药"）三、检查技术扫描参数：层厚____mm，层间距____mm，管电压____kV，管电流____mA，视野（FOV）____cm；增强扫描细节：经肘静脉注射对比剂________，注射速率____ml/s，延迟时间：动脉期____s、静脉期____s、延迟期____s；图像后处理：□多平面重组（MPR）□容积再现（VR）□最大密度投影（MIP）□其他：________；对比资料：□无既往CT资料□有（编号：________日期：____年__月__日）。四、影像学表现（一）正常结构描述（按检查部位系统描述，示例如下，可根据实际部位调整）胸部CT平扫示例：胸廓对称，胸壁软组织及骨性胸廓未见异常。双肺肺野清晰，肺纹理走行自然，各级支气管通畅，未见狭窄或阻塞。纵隔居中，心影大小形态正常，纵隔内未见明显肿大淋巴结。双侧胸膜无增厚，胸腔内未见积液。（二）异常表现描述（详细记录病变特征，含位置、大小、形态、密度等关键信息）病变位置：位于____（如"右肺上叶尖段"、"肝右叶S8段"）；病变大小：长径____mm×短径____mm（可附测量数据图编号）；病变形态：□圆形□类圆形□分叶状□不规则形，边缘□光滑□毛糙□伴毛刺（长____mm）□伴胸膜牵拉征；病变密度：□实性□磨玻璃密度（CT值____Hu）□混杂密度，内部□无钙化□含钙化（形态：）□无坏死□含坏死灶（大小：）□无空洞□含空洞（壁：□薄壁□厚壁内缘：□光滑□不规则）；增强特征：□无强化□轻度强化（CT值增加____Hu）□中度强化□明显强化，强化方式：□均匀强化□不均匀强化□环形强化□渐进性强化；周围关系：与邻近____（器官/组织）分界□清晰□模糊，□未侵犯邻近结构□侵犯____（如"侵犯右侧肺动脉分支"），□无淋巴结肿大□伴____区淋巴结肿大（最大：____mm×____mm）；其他异常：________（如"双侧胸腔少量积液，最大深度15mm"）。五、印象诊断明确诊断：________（如"肝右叶囊肿"、"腰椎L4/5椎间盘突出"）；可能性诊断：________（如"右肺上叶磨玻璃结节，考虑炎性结节可能性大（建议抗炎治疗2周后复查），不除外早期肺腺癌"）；描述性诊断：________（如"左侧胸腔少量积液，请结合临床进一步明确病因"）；其他发现：________（如"胆囊结石，无明显临床症状"）。六、建议进一步检查：□建议行PET-CT检查明确病变性质□建议行MRI检查评估____结构□建议实验室检查：________（如"肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1"）；随访复查：□1个月后复查CT观察病变变化□3-6个月定期低剂量CT筛查□年度常规体检随访；治疗建议：□建议外科会诊评估手术指征□建议呼吸科抗炎治疗后复查□建议对症支持治疗；其他：________（如"避免剧烈运动，不适随诊"）。七、医师信息诊断医师：（职称：执业证书编号：________）审核医师：