兰州某医院医疗护理不良事件报告与处理办法

[兰州某医院]医疗护理不良事件报告与处理办法第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[兰州某医院]医疗护理不良事件，提升医院应急响应和事件处理能力，健全医疗安全风险管理体系，最大程度地减少不良事件对患者、员工及医院造成的损害，保障[居民]生命安全与财产安全，维护正常的医疗秩序，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及相关政策规定，结合[兰州某医院]实际，制定本办法。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗护理不良事件管理与处置领导小组（以下简称领导小组），作为不良事件报告与处理的统一指挥机构，全面负责不良事件的指挥、协调与处置工作。建立健全快速反应机制，确保不良事件信息能够被及时捕捉、准确报告、迅速响应，实现处置环节的紧密衔接，做到快速响应、科学研判、有效控制。

2.分级负责与属地管理。不良事件的报告与处理遵循分级负责、各负其责的原则。医院各部门、各科室根据事件性质、严重程度及影响范围，明确相应的报告与处置层级和职责。事件发生科室是事件报告与处理的属地责任单位，科室负责人是本科室不良事件管理的“第一责任人”，承担首要的排查、报告与初步处置责任。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主、防治结合的方针，强化全员安全意识与风险防范能力。定期开展医疗护理安全风险排查与评估，加强风险点的识别与管控。建立健全早期预警机制，强化对潜在风险的研判与监测，实现早发现、早报告、早评估、早干预、早控制，将不良事件消灭在萌芽状态或将其影响控制在最小范围。

4.系统联动与群防群控。建立覆盖医院各部门、各科室及全体员工的医疗护理不良事件报告与处理联动体系。加强信息共享与沟通协作，形成管理、临床、支持服务等各环节协同配合的群防群控工作格局。鼓励员工积极参与不良事件的报告与防控工作，营造人人关注安全、人人参与管理的良好氛围。

5.区分性质与依法处置。在不良事件的报告与处理过程中，必须严格区分事件的不同性质（如一般事件、严重事件、隐患事件等），依法依规、合情合理地进行处置。始终坚持以患者为中心，充分保护患者及涉事员工的合法权益。确保所有处置措施符合国家法律法规、行业规范及医院规章制度，做到程序正当、处理公正、结果合法，维护医院正常医疗秩序和良好形象。

第三条适用范围

本管理办法适用于[兰州某医院]内发生的各类突发事件的报告与处理工作。本管理办法所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医院财产受到损失，[兰州某医院]正常医疗秩序受到影响，声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或邻近区域涉及[居民]的非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、群体性医疗纠纷等事件，邪教的非法传教活动，[居民]的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院及社会稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医院人员的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾、大型医疗设备故障等重大安全事故，安全生产事故，医院重大交通安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成[兰州某医院][居民]健康严重损害的传染病疫情、群体性不明原因疾病、食品安全事件等事件。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对[兰州某医院][居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：地震、洪水、暴雪等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络发布有害信息，进行反动、色情、迷信等宣传活动和利用外部公共网络、媒体等发布的有损医院名誉、影响医院稳定的活动；窃取患者隐私信息、医疗机密等，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络与信息系统安全运行的事件。

7.考试安全类突发事件。（本类别适用于有考试培训职能的医院，若无则删除此类别）

8.影响[兰州某医院]安全稳定的其他突发公共事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[兰州某医院]成立医疗护理不良事件处置工作领导小组，领导小组下设办公室，设立社会安全类、重大治安刑事类、事故灾害类、公共卫生类、自然灾害类、网络与信息安全类、考试安全类、信息工作等八个专项应急处置工作组。

第五条医疗护理不良事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗、护理、行政的副院长

成员：医务部、护理部、院办、医务科、急诊科、院感科、保卫科、设备科、后勤保障部、财务科、信息科、药剂科、检验科、输血科、相关临床科室主任、护士长等主要负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥[兰州某医院]各类医疗护理不良事件的应急响应行动，下达应急处置工作任务。重大问题在第一时间内向上级卫生行政部门请示、报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

医疗护理不良事件处置工作领导小组下设办公室，领导小组办公室设在院办公室，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集和分析不良事件相关信息，提出处理各类不良事件的指导意见和具体措施报领导小组；及时总结[兰州某医院]处理各类不良事件的经验和做法；督导、检查各科室落实医疗护理不良事件报告与处理工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医疗护理不良事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政的副院长担任，副组长由院办公室主任担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、保卫科、相关涉事科室主任、护士长等组成。工作组办公室设在院办公室。

主要职责：处置医院内部或邻近区域涉及[居民]的群体性医疗纠纷、非法集会等事件，维护医院秩序；协调相关部门进行现场处置、人员疏散、信息发布；配合公安机关处理涉及医院的安全事件；及时上报事件处置情况。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由医务科、护理部、保卫科、急诊科、相关涉事科室主任、护士长等组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：处置发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，如盗窃、伤害等；实施现场保护，抢救伤员；配合公安机关开展调查取证；维护现场秩序，防止次生事件发生；及时上报事件处置情况。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管护理的副院长担任，副组长由后勤保障部负责人担任。工作组成员由护理部、院感科、设备科、后勤保障部、急诊科、相关涉事科室主任、护士长等组成。工作组办公室设在后勤保障部。

主要职责：处置医院内发生的火灾、建筑物倒塌、大型医疗设备故障、停电等重大安全事故；组织人员疏散、紧急救援；开展事故原因调查；协调维修和恢复工作；及时上报事件处置情况。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗的副院长担任，副组长由医务科科长担任。工作组成员由医务科、护理部、院感科、急诊科、检验科、药剂科、相关涉事科室主任、护士长等组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：处置医院内或发生的传染病疫情、群体性不明原因疾病、药品不良反应等事件；启动应急预案，隔离治疗患者；开展流行病学调查；加强消毒隔离和院感控制；及时上报事件处置情况。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由院长担任，副组长由分管行政的副院长担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、保卫科、后勤保障部、相关涉事科室主任、护士长等组成。工作组办公室设在院办公室。

主要职责：处置地震、洪水、暴雪等自然灾害对医院造成的严重影响；组织人员疏散、避险；保障急诊救治和基本医疗需求；抢修受损设施设备；及时上报事件处置情况。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息科的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由信息科、医务科、护理部、院办、保卫科、相关涉事科室主任、护士长等组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：处置医院信息系统被攻击、网络中断、patientinformation泄露等事件；启动应急预案，恢复系统运行；采取技术手段控制损失；调查事件原因；加强网络安全防护；及时上报事件处置情况。

7.考试安全类突发事件应急处置工作组。（本类别适用于有考试培训职能的医院，若无则删除此类别）组长由分管医疗的副院长担任，副组长由教务科负责人担任。工作组成员由医务科、护理部、教务科、保卫科、相关涉事科室主任、护士长等组成。工作组办公室设在教务科。

主要职责：处置医院组织的考试（如执业医师考试等）中出现的试卷泄露、考生作弊、突发事件等；启动应急预案，维持考场秩序；开展事件调查；根据调查结果做出处理决定；及时上报事件处置情况。

8.信息工作组。组长由分管院办的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、医务科、护理部、保卫科、信息科、相关涉事科室主任、护士长等组成。工作组办公室设在院办公室。

主要职责：负责收集、汇总、分析各类医疗护理不良事件信息，撰写信息报告；及时、准确、全面地向上级卫生行政部门和医院领导报送事件信息；协调媒体报道，维护医院形象；做好事件信息档案管理。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防、及时发现和处置[兰州某医院]医疗护理不良事件，建立健全覆盖全院的信息报送与预警机制，特制定本规范。

1.信息报送的核心原则

（1）及时性。信息报送必须迅速及时，确保第一时间掌握事件动态。

（2）首报意识。任何部门或个人发现不良事件或潜在风险，均须第一时间向指定渠道报告。

（3）真实性。报送信息必须客观真实，不得虚报、瞒报、漏报或迟报，确保信息准确可靠。

（4）完整性。报送信息应包含应急信息核心要素，确保信息全面、要素齐全。

（5）续报要求。事件处置过程中，如发生重要变化或出现新情况，须及时续报进展情况。

2.[兰州某医院]信息报送流程

（1）部门报告。事件发生科室或发现人须第一时间向本科室负责人报告，并立即通过医院内线电话或指定平台向医务部、护理部或院办公室报告初步信息。

（2）院办公室核实与传递。院办公室接到报告后，应迅速核实事件基本信息，并根据事件性质和严重程度，立即向领导小组办公室主任或分管领导汇报。

（3）领导小组决策与指挥。领导小组办公室对事件信息进行分析研判，报领导小组组长、副组长审阅，并决定是否启动应急预案及上报上级部门。

（4）上级报告。根据领导小组决策，院办公室负责将事件信息按照规定时限和程序上报至[上级卫生行政部门]及[省委办公厅]等相关部门。

3.紧急书面信息报送流程

（1）电话初报。对于重大或特别重大不良事件，事件发生科室或发现人须在事件发生后40分钟内，通过电话向院办公室报告事件的基本情况（含时间、地点、初步原因、涉及范围等）。

（2）书面详报。院办公室在接到电话初报后，须在2小时内完成书面报告，详细填写应急信息核心要素，经领导小组审核后，正式上报至[上级卫生行政部门]及[省委办公厅]。

4.应急信息核心要素清单

报送的不良事件信息应至少包含以下核心要素：

（1）时间：事件发生、发现的具体时间（年、月、日、时、分）。

（2）地点：事件发生的具体位置（科室、病区、楼层、具体地址）。

（3）规模：涉及的患者数量、医护人员数量、影响范围等。

（4）伤亡：事件造成的人员伤害情况（如死亡、重伤、轻伤人数）。

（5）起因：事件发生的初步原因分析或可疑因素。

（6）评估：初步的风险评估、事件性质判断及可能影响。

（7）措施：已采取的应急处置措施及效果。

（8）进展：事件发展态势、处置进展情况、下一步计划。

（9）其他：与事件相关的其他重要信息（如患者身份信息保护需求、媒体关注度等）。

5.需紧急向省委办公厅报告的六类重大突发事件清单

下列重大突发事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，或书面报送信息，书面报告需在事发后2小时以内报送：

（1）重大自然灾害（如地震、洪水、暴雪等）；

（2）重大事故灾难（如重大医疗设备事故、医院火灾、安全生产事故等）；

（3）重大公共卫生事件（如传染病疫情、群体性不明原因疾病等）；

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态；

（5）可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性动向；

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在[兰州某医院]医疗护理不良事件处置工作领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关职能部门必须常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。领导小组各专项工作组及相关部门应依据职责分工，加强应急管理体系、制度建设及日常运行维护，确保应急指挥、信息报告、物资保障等各环节顺畅有效。

2.持续完善各类应急预案。定期组织对医院医疗护理不良事件相关应急预案的评估和修订，结合实际情况、法律法规更新及演练评估结果，确保预案的针对性、实用性和可操作性，实现预案的动态优化。

3.加强应急队伍建设。建立健全涵盖医护、行政、后勤、保卫、信息等专业的应急队伍，定期开展选拔、培训和考核，提升队伍的专业素养、协同能力和实战水平，确保关键时刻能够有效响应。

4.定期组织应急培训和模拟演练。制定年度应急培训计划，面向全院员工开展分级分类的应急知识培训和技能训练。定期组织不同场景、不同规模的医疗护理不良事件模拟演练，检验预案的可行性、队伍的协作性和响应的效率，并根据演练情况改进处置流程。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。根据应急预案和实际需求，科学编制应急物资储备清单，明确种类、数量、存放地点和保管要求。建立规范的物资入库、出库、盘点和报废制度，定期检查和维护应急物资，确保其处于良好可用状态，保障应急需要时能够充足、及时供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据事件造成或可能造成的危害程度、影响范围、人员伤亡及发展趋势等因素，将[兰州某医院]医疗护理不良事件分为四个等级：

（1）I级红/特别重大事件。指事件造成或可能造成10人以上死亡或多人重伤，以及重大社会影响，严重影响医院正常医疗秩序，或涉及重大患者权益受损，或可能引发区域性/系统性风险的不良事件。

（2）II级橙/重大事件。指事件造成或可能造成3人以上死亡或单次重伤5人以上，或较大范围患者权益受损，或对医院部分重要科室/区域造成严重冲击，或可能引发较大社会影响的不良事件。

（3）III级黄/较大事件。指事件造成或可能造成1人以上死亡或轻伤3人以上，或对特定科室/患者群体造成较严重影响，或对医院声誉构成一定威胁的不良事件。

（4）IV级蓝/一般事件。指事件造成或可能造成轻微伤害或单一患者权益受到轻微影响，未造成严重后果，或对医院正常医疗秩序影响较小，或属于可预见且可快速处置的轻微风险事件。

2.各级事件应急响应程序

针对不同等级的医疗护理不良事件，启动相应的应急响应程序，并遵循“统一指挥、分级负责、快速响应、协同处置”的原则：

（1）I级红/特别重大事件应急响应

特别重大事件（I级）发生后，事发科室或发现人必须在20分钟内将初步信息报告至院办公室，院办公室接报后立即向领导小组组长、副组长汇报，并在20分钟内启动医院最高级别应急预案，成立现场指挥部，迅速组织核心应急队伍赶赴现场开展处置。同时，院办公室必须在1小时内将事件基本情况、已采取措施等详细报告至[上级卫生行政部门]，并根据上级指示开展进一步工作。期间，领导小组组长负责全面指挥，现场指挥部负责现场控制、伤员救治、信息核实与报告、后勤保障等核心工作。

（2）II级橙/重大事件应急响应

重大事件（II级）发生后，事发科室或发现人必须在20分钟内将初步信息报告至院办公室，院办公室接报后立即向领导小组组长、副组长汇报，并在20分钟内启动相应级别应急预案，成立现场指挥部，迅速组织应急队伍赶赴现场开展处置。同时，院办公室必须在1小时内将事件基本情况、已采取措施等详细报告至[上级卫生行政部门]。现场指挥部在领导小组领导下开展工作，负责现场指挥协调、信息报告、舆情监测等。

（3）III级黄/较大事件应急响应

较大事件（III级）发生后，事发科室或发现人必须在20分钟内将初步信息报告至院办公室，院办公室接报后立即向分管领导及领导小组办公室汇报，并在20分钟内启动相应级别应急预案，成立现场指挥部或指定负责人牵头处置，组织相关人员到场开展处置。同时，院办公室必须在1小时内将事件基本情况、已采取措施等报告至[上级卫生行政部门]。现场指挥部负责现场处置、信息核实与初步报告、相关科室协调等工作。

（4）IV级蓝/一般事件应急响应

一般事件（IV级）发生后，事发科室或发现人必须在20分钟内将初步信息报告至院办公室，院办公室接报后视情决定是否启动预案及是否需要领导小组介入，并及时向领导小组办公室或相关分管领导汇报。同时，院办公室须在1小时内将事件基本情况、处置措施等简要报告至[上级卫生行政部门]或进行内部通报。事件责任科室负责现场初步处置、信息收集与汇报，必要时由院办公室或相关职能科室提供指导与支持。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部作为事件现场的总指挥部，其核心任务包括：

（1）控制事态：迅速评估现场情况，制定并实施现场控制方案，防止事件扩大、蔓延或次生事件发生，维护现场秩序。

（2）掌握进展：通过现场勘查、信息收集、人员询问等方式，全面、准确掌握事件发展态势、人员伤亡情况、潜在风险点等关键信息。

（3）及时报告：按照应急响应程序和时限要求，及时、准确、完整地向医院领导小组和上级主管部门报告事件处置进展、重要情况及面临的困难。

（4）适时发布信息引导舆论：根据领导小组授权，适时、适度通过官方渠道发布事件信息，澄清事实，回应关切，引导舆论走向，维护医院声誉和社会稳定。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

[兰州某医院]必须建立健全覆盖全院、运转高效的信息保障体系，确保医疗护理不良事件信息的及时、准确、安全传递与处理。应建立多元化、立体化的信息收集网络，包括临床一线报告、信息系统监测、患者反馈等渠道，确保信息来源的广泛性与可靠性。应构建包括有线电话、无线通讯、内部网络、专用报告平台在内的多元化信息传输渠道，确保在紧急情况下信息传输的畅通无阻。应定期对通讯设备、信息系统进行维护检查，确保其功能完好、运行稳定，保障信息收集、传递、报送、处理各环节的时效性、准确性和安全性，为快速响应和科学决策提供坚实的信息支撑。

第十二条物资与资金保障

[兰州某医院]应将医疗护理不良事件应急处置所需经费纳入年度预算，并根据事件发生情况实行应急追加，确保应急处置资金来源的稳定性和充足性。应建立健全关键应急物资储备制度，根据不良事件的类型、发生概率、影响范围及医院实际，制定科学的物资储备目录，明确各类物资的品种、数量、存放地点及保管要求。应指定专人负责应急物资的采购、储存、维护和管理，建立物资出入库登记制度，确保物资管理规范、账物相符。对于急救药品、医疗耗材、防护用品、消毒剂等特殊应急物资，应实行专库存放和专人保管，并建立动态监测机制，确保物资始终处于良好状态，满足应急处置需要。各科室应按照职责分工，做好本部门相关应急物资的准备工作，确保需要时能充足、及时供应。

第十三条人员与技术保障

[兰州某医院]应建立健全医疗护理不良事件应急处置队伍体系，包括常备应急队伍和根据事件性质需临时组建的预备应急队伍。常备应急队伍由医务部、护理部、院办、院感科、保卫科等相关部门的专业技术人员组成，负责日常应急处置的指挥、协调与执行，并定期进行培训与演练，提升队伍的专业素养与应急能力。预备应急队伍由具备相关专业知识和技能的院内员工组成，根据事件需要随时动员，补充常备队伍力量。应建立专家咨询机制，定期邀请院内相关领域专家提供专业技术指导，优化应急队伍的结构，提升应急处置的专业化水平。同时，应加强应急处置相关技术的应用与推广，如信息化监测预警技术、辅助决策支持技术等，提升应急处置的科学化、智能化水平。

第十四条培训与演练保障

[兰州某医院]应建立常态化的应急处置培训与演练制度，以提升全院员工的安全意识和应急处置能力。医院应制定年度培训计划，定期组织针对医务人员、行政人员、后勤保障人员等不同岗位人员的应急知识培训，内容涵盖不良事件的识别、报告、初步处置、信息报告、患者沟通、心理疏导等方面。应定期组织开展不同场景、不同规模的医疗护理不良事件模拟演练，检验预案的可行性、队伍的协同能力和响应的效率，并根据演练情况及时修订完善应急预案。鼓励各科室、部门之间开展跨部门、跨专业的应急联动演练，提升协同作战能力。同时，应积极鼓励和支持相关部门与外部机构（如上级卫生行政部门、其他医疗机构、疾控中心等）开展应急管理与处置的交流与合作，学习借鉴先进经验，共同提升医院应急处置能力。

第十五条加强保障建设

[兰州某医院]必须从制度建设、组织架构、物资储备、软硬件设施等各个方面全方位加强保障体系建设，确保医疗护理不良事件的应急管理工作有章可循、有备无患。制度建设方面，要建立健全覆盖