安全管理表格样本

二月二十八日

建筑安全管理表格目录

序号名称

1工程项目安全生产责任制贯彻状况检查登记表

2工程项目安全管理目的

3工程项目安全责任目的分解表

4工程项目安全责任目的考核登记表

5安全技术交底记录

6安全检查记录

7新工人三级安全教诲记录

8变换工种工人安全教诲记录

9施工管理人员年度安全培训记录

10安全教诲考核记录

11安全活动记录

12特种作业人员登记表

13建设系统公司职工伤亡事故快报表

14三级动火作业审批表

15落地式外脚手架验收记录

16悬挑式脚手架验收记录

17门式钢管脚手架搭设验收记录

18挂脚手架验收记录

19吊篮脚手架验收记录

20附着式升降脚手架验收记录

21模板工程验收记录

22模板拆除申请表

23施工现场暂时用电验收记录

24电气绝缘电阻测试记录

25电气接地电阻测试记录

26型钢井架物料提高机安装验收记录

27外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录

28外用电梯（人货两用电梯）试车记录

29塔式起重机安装、拆卸任务书

序号名称

30塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书

31塔式起重机路基检查记录

32塔式起重机轨道难能可贵记录

33塔式起重机附着锚固检查记录

34塔式起重机安装完毕验收记录

35起重机安装验收记录

36机械设备交接班记录

37机械设备保养记录

38机械设备维修记录

39施工机具安装验收记录

工程项目安全生产责任制贯彻状况检查登记表

工程名称施工单位

负责人职务检查时间

检查人

职务

检查内容存在问题

结

论

工程项目安全管理目的

工程名称施工单位

伤

亡

事

故

控

制

目

标

安

全

达

标

目

标

文

明

施

工

实

现

目

标

填表日期：年月日

工程项目安全责任目的分解表

工程名称施工单位

责任部门负责人

伤亡事故

控制目的

安全达

标目的

文明施工

实现目的

责任部门负责人

伤亡事故

控制目的

安全达

标目的

文明施工

实现目的

填表日期：年月日

工程项目安全责任目的考核登记表

工程名称施工单位

考核时间

责任部门负责人

考核人

职务

考核内容存在问题

伤亡事故

控制目的

安全达

标目的

文明施工

实现目的

结

论

记录

检查

安全

名称

工程

单位

施工

间

检查时

进度

工程

员

检查人

：

隐患

安全

：

办法

整治

限

整治时

人

负责

整治

复查成果：

复查人员复查时间

安全技术交底记录

工程名称施工单位

作业班组施工部位

工作内容交底时间

交底人接受交底人

安全技术交底内容

新工人三级安全教诲记录

工程名称施工单位

进场

姓名性别年龄工种

时间

公

司

安

全

教

育

内

容

小时

：

合计

时间

教诲

教诲

教诲

受教

诲者

日期

工者

地

安

全

教

育

内

容

教诲

教诲

小时

：

合计

时间

教诲

受教

诲者

者

班日期

组

安

全

教

育

内

容

教诲

教诲

小时

：

合计

时间

教诲

受教

日期

海者

者

记录

教诲

安全

工人

工种

变换

单位

施工

名称

工程

诲人

受教

人

教诲

现工种

原工种

教诲日期教诲学时

教

育

内

容

施工管理人员年度安全培训记录

施工单位

年月日至

培训人职务培训日时

年月日

接受培训

性另职务职称培训学时签名

人U

填表人：填表日期:

年月日

安全教诲考核记录

工程名称施工单位

考核部门考核时间

序

号姓名性别年龄职务职称工种进场时间考核成绩

填表日期：年月日

安全活动记录

工程名称：

施工单位：工种活动地点

班组名称

施工部位天气班组人数

主持人签名时间参加人数

活

动

内

容

班组名称工种活动地点

施工部位天气班组人数

主持人签名时间参加人数

特种作业人员登记表

工程名称施工单位

序发证进场退场复审

姓名性别年龄工种证件号码

号时间时间时间时间

建设系统公司职工伤亡事故快报表

事故发生时间年月日时分

事故发生工程名称发生地点

建设单位法人代表

设计单位资质级别

监理单位资质级别

事故发生公司（涉及总、分包公司）

名称经济性质资质级别主管部门业别法人代表

总包：

分包：

事故伤亡人员人：其中：死亡人：重伤人：轻伤人

姓名伤亡限度用工形式工种级另性另年龄事故类别

事故简要通过及因素

切步分析•（必要阐明在

从事何种工程时发生

事故、事故发生现场或

工程部位及起因

事故发生后采用办法

及事故控制状况

报告单位报告时间

三级动火作业审批表

工程名称施工单位

作业班组动火时间

动火级别申请人

动火作业人监护人

动火作业部

位及内容

防

火

办

法

审

批

思

见

审

批审批日期年月日

人

落地式脚手架验收记录

工程名称施工单位

施工地点班组负责人

建筑物总高米层数验收部位

序号项目验收内容验收成果

钢管，扣件，螺栓，螺母，垫圈与否符合国家关于原则

1材质

基本与否平整夯实，井有排水办法。与否设立底座，垫木，扫地

2基本杆

架体建筑物拉结点位置与否对的，架体与否稳固

3

拉结

相件间距与否符合规范和施工方案规定，剪刀操位置，角度，搭

杆件间距与

4接否符合规范规定

剪刀撑

脚手板，安全网材质与否符合规定，脚手板与否满铺，与否按规

脚手板与防

5范规定设立防护拦杆和挡脚板以及安全平网

护栏杆

大横杆，小间距，设立位置，搭接办法，小横杆在墙上搁置长度与否满足规

6横杆定。

人行通道，运料斜道宽度及坡度与否符合规范施工方案规定，与

通道设立与

7否设立防护栏杆，挡脚板以及防滑条。

防护

8架体内封闭施工层如下每隔10m以及内立杆与建物之间与否进行封闭。

与否符合施工方案规定，卸料平台支撑系统与否与脚手架连接，

卸料平台周边与否设立防护栏杆及挡脚板，与否设限定荷载标

9卸料平台

志。

验收

结论

验收人签字：

公司安所有门:

项目负责人:

方案编制人:

项目施工员:

年

月

项目安全员:日

日

年

月

项目安全员:

悬挑式脚手架验收记录

工程名称施工单位

施工地点班组负责人

建筑物总高米层数验收部位

序号项目验收内容验收成果

悬挑梁与外挑杆件与建筑物连接与否牢固，立杆底部与否稳固，有无拉接，架

1架体稳固体与建筑物拉接与否符合规定，悬挑梁安装与否符合设计方案规定。

脚手板材质。否符合规定，板面。否平稳，有无探头板。

2脚手板

荷载与否有计算，有无超载堆放现象。

3荷载

立杆间距与否符合方案规定，立杆，大横杆，小横杆，剪刀挣与否按

4杆件间距规范规定搭设。

施工层与否设立防护栏杆及挡脚板，安全网与否符合规范规定。

5架体防护

作业层下与否设防护层，作业层脚手板与建筑物之间防护与否严密，

6层间防护平网材质与否符合规范规定。

7材质钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈与否符合国家关于原则。

验

收

结

论

字：

人签

验收

：

有门

安所

公司

人：

负责

项目

人：

编制

方案

员：

施工

项目

月日

年

员：

安全

项目

月日

年

全员：

项目安

录

收记

设验

架塔

脚手

钢管

门式

单位

施工

名称

工程

人

负责