急性胰腺炎诊疗指南解读2025

急性胰腺炎诊疗指南解读2025汇报人：2025-11-04目

录CATALOGUE02AP的病因与诊断01急性胰腺炎的全球管理与最新进展03病情严重程度预测04AP的治疗策略05特殊类型AP的管理06出院标准与随访管理急性胰腺炎的全球管理与最新进展01全球发病率与死亡率统计AP发病与死亡数据急性胰腺炎（AP）发病率为33.74/10万，死亡率为1.60/10万，展现全球健康挑战。这些数据为公众健康提供了关键指标，凸显AP防控重要性。发病率与死亡率解读高发病率与低死亡率反映AP常见性，但危害可控。数据警示需加强预防、早期诊断与治疗，以减轻社会健康负担，保障民众健康。过去10年，多项RCTs为AP管理提供新证据。IAP联合多家机构，组建90多名专家工作组，基于这些新证据，对2013版国际指南进行更新。循证指南的更新经过疫情停滞后，多轮讨论修改，2025版国际AP指南发布，涵盖19主题、96临床问题，被国际专家视为历史性文件，奠定全球AP诊疗基石。历史性文件发布2025版国际AP指南更新背景指南修订的专家组成与流程修订流程严谨从证据收集到专家讨论，再到指南发布，每一步都经过严格把控，确保指南内容既科学又实用，能够为全球临床医生提供可靠的AP诊疗指导。专家工作组构建2025版国际AP指南修订由IAP主导，联合APA、欧洲胰腺俱乐部等，汇聚90多名国际胰腺病专家，确保指南的科学性、权威性和国际性。AP的病因与诊断02胆石症与酒精性AP病因分析AP病因诊断流程确诊AP病因需进行肝功能检查、钙离子和三酰甘油检测，以及腹部超声检查胆囊和胆道系统。以便准确判断病因，为后续治疗提供依据。高三酰甘油血症性在中国，高三酰甘油血症(hypertriglyceridemia,HTG)已成为AP第二大病因，且HTGP通常更为严重，需要高度重视HTG的管理与预防。酒精性酒精性AP占25%∼40%，由于饮酒过量，酒精刺激胰腺细胞，引发炎症反应，导致AP。需要强调避免过度饮酒，以预防酒精性AP的发生。HTGP作为第二大病因的临床特点HTGP严重性高三酰甘油血症性急性胰腺炎（HTGP）通常病情严重，发展迅速，需要紧急医疗干预。了解HTGP的临床特点，对及时诊断和治疗至关重要。01高三酰甘油血症高三酰甘油血症（HTG）是HTGP的直接病因，高水平的三酰甘油在胰腺内积聚，引发炎症级联反应。控制HTG是预防HTGP的关键。血脂异常HTGP患者常伴随血脂代谢异常，包括高胆固醇血症等。这些血脂异常可能增加心血管疾病风险，因此需关注患者的血脂全面管理，以维护健康。遗传与代谢因素HTGP的发病与遗传、代谢异常密切相关。部分HTGP患者存在家族聚集性，这提示了遗传因素在HTGP发病中的重要角色，需加强相关研究和预防策略。0203042025版国际AP指南更新诊断标准，但不常规建议发病48h内CT检查，除非诊断不明、治疗无效或病情恶化。强调临床评估与综合判断。诊断标准更新建议AP发病3∼4周后行MRI检查，以区分假性囊肿和穿壁坏死。因CT难以检测以液体为主的坏死，MRI能提供更为准确的信息。MRI检查建议推荐症状出现后72∼96h再行CT评估AP严重程度。对于早期CT检查，虽可准确诊断，但频繁复查CT缺乏依据，仅在有并发症或病情恶化时推荐复查。CT检查时机2025版国际AP指南推荐结合临床、血清学和影像学检查综合判断AP病因及病情严重程度。多模式影像学融合技术能提供更全面、准确的评估信息。影像学融合2025版诊断标准与影像学选择01020304病情严重程度预测03SIRS与CRP的预测价值SIRS预测价值2025版国际AP指南首推入院时及48小时内SIRS表现，作为预测AP严重程度的关键指标，其持续性与病情进展密切相关，对治疗决策具有重要影响。CRP升高与预测CRP升高作为AP严重程度的预测指标，虽其灵敏度和特异度不及IL-6，但在临床实践中仍具参考价值，结合其他指标可更全面地评估病情。APACHEⅡ评分应用APACHEⅡ评分系统尽管在预测AP病死率方面表现出最高价值，但其复杂性限制了临床应用。因此，在决策支持中需权衡其利弊。持续性器官功能衰竭的临床意义器官衰竭与预后持续性器官功能衰竭是AP的主要并发症，严重影响患者预后。其发生时间早、持续时间长，与病情恶化及死亡风险增加密切相关。早期识别与干预早期识别持续性器官功能衰竭至关重要，可显著影响治疗策略及患者预后。一旦确诊，应立即采取积极措施进行干预，以控制病情发展。转诊与重症监护对于合并器官功能衰竭的AP患者，尤其是感染性胰腺坏死患者，若当地医疗条件有限，应及时转诊至高水平医疗中心或重症监护室。IL-6在严重程度预测中的应用IL-6预测价值IL-6作为AP严重程度的有效预测指标，其高灵敏度和特异度表现出色。但单一指标难免局限，临床实践中需结合其他指标进行综合评估。监测与及时调整在治疗过程中，应持续监测IL-6水平的变化，以动态评估患者病情，并根据监测结果及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和针对性。多指标综合评估虽然IL-6预测价值显著，但临床判断需融合SIRS、CRP等多维度信息，以构建更全面、准确的AP严重程度预测体系，为个性化治疗提供支撑。AP的治疗策略042019版中国AP指南推荐乳酸林格液和生理盐水均可用于液体复苏，2025版国际AP指南推荐首选乳酸林格液，因其较生理盐水可降低AP严重程度、重症监护室入住率及局部并发症发生率。液体复苏方案优化液体首选液体复苏策略有变化，从目标导向转向中等输注速率，并根据病情调整。这一变化基于研究发现，积极复苏组液体超负荷风险高且预后无改善，而适度复苏更为安全有效。复苏策略对于存在低血容量或低血压的患者，推荐给予液体冲击治疗，并密切监测血细胞比容和低血容量的临床征象，及时调整液体治疗方案，以确保患者得到安全有效的液体复苏。复苏调整疼痛管理的药物选择新药应用帕雷昔布和塞来昔布作为COX-2抑制剂，不仅能缓解AP腹痛，还能降低SAP发生率，其效果经过RCT研究验证，值得在临床实践中考虑应用这两种药物。镇痛优选对于严重疼痛的患者，阿片类镇痛药物可提供更好的镇痛效果，但需注意其抑制胃肠动力的副作用。国内医师重视肠道通便，以缓解腹胀和腹痛，值得在临床中应用。疼痛评估2025版国际AP指南推荐定期使用视觉模拟评分(VAS)或数字评分量表(NRS)评估腹痛程度以指导镇痛药物的使用。中重度疼痛常需使用镇痛药，并推荐使用阿片类药物或非甾体抗炎药。营养时机对于轻症急性胰腺炎(MAP)和MSAP患者，建议尽早经口进食低脂固体饮食；若无法耐受，则在发病72h内开始肠内营养，以维持肠道完整性并降低风险。营养支持途径与时机营养方式肠外营养可能增加导管相关性败血症和代谢紊乱风险。对于重症或坏死性AP患者，若住院72h内口服摄入不足，应通过鼻肠管进行喂养，确保营养供给安全有效。喂养方式肠内营养可通过鼻胃管或鼻空肠管实施。2024年美国指南推荐优先选择鼻胃管，但国内医师多选鼻空肠管，因其可避免胃部刺激及呕吐误吸风险，两者均安全有效。预防性使用英国一项RCT研究显示，降钙素原（以1.0ng/ml为标准）指导使用抗生素可减少滥用，且不增加AP患者感染风险。但2025版国际AP指南仍不推荐以降钙素原水平升高为指征。抗感染指征IPN的诊断2025版国际AP指南不推荐常规使用细针穿刺(FNA)诊断IPN，因其假阴性和假阳性率高且可能引发感染。建议结合临床、血清学和影像学检查进行综合判断，以确诊IPN。2025版国际AP指南反对预防性使用抗生素及益生菌。指南强调，明确有胰外感染或体液微生物培养阳性时，应使用抗生素治疗，而单一指标如CRP、白细胞计数不推荐为治疗指征。抗生素使用指征更新胆源性AP的内镜治疗时机关于急性胆源性胰腺炎ERCP/ES的干预指征，国内外指南曾推荐急性胆管炎患者需24h内急诊进行。但2025版国际AP指南将此类患者的ERCP/ES干预时机放宽至72h内。ERCP/ES时机对于不伴胆管炎的患者，经EUS或MRCP等影像学检查发现胆总管结石时，可择期行ERCP。同时，荷兰胰腺炎研究小组的多中心、单盲RCT证实，急诊ERCP对重症ABP无显著效果。无胆管炎指征随着医疗技术的不断进步，ERCP和ES等微创治疗方法在胆源性胰腺炎的管理中发挥着日益重要的作用。这些技术的改进和创新不断涌现，为患者提供了更加安全、有效的治疗选择。微创治疗进展坏死性AP的微创干预策略保守治疗2025版国际AP指南建议对疑似IPN患者采取保守治疗，包括合理营养补充和静脉注射广谱抗生素。同时，干预时机应尽可能延迟至4周后，待囊壁形成及坏死组织充分液化。01引流时机2021年荷兰胰腺炎研究小组的多中心RCT显示，立即引流在降低并发症方面并不优于延迟引流。因此，在决定进行引流时应充分考虑患者的具体病情和临床需求。02坏死清创术坏死清创术的指征包括持续发热、脓毒症等。当抗生素治疗和充分引流无效时，应考虑进行坏死清创术以控制感染。此外，最佳干预策略为升阶梯疗法，根据病情选择初始治疗。03微创治疗微创干预已成为治疗坏死性胰腺炎的一线方法，可减少炎症反应、降低病死率等。2025版国际AP指南指出，开放清创术仅适用于特定患者；而内镜透壁坏死组织清除术是安全有效的治疗方法。04特殊类型AP的管理05儿童AP诊断标准虽与成人相同，但儿童临床表现多样，腹痛比例较低，给早期诊断带来挑战。强调临床评估与影像检查的综合性。儿童AP挑战在评估儿童AP的严重程度时，SAP的定义与成人是一致的。但器官功能衰竭的判定需要依据国际儿童脓毒症共识来进行。儿童AP的病因显著不同于成人，更常见于胆石症、全身系统疾病、药物、病毒感染、发育异常和遗传因素，诊断时需要全面考虑这些病因。010302儿童AP的病因与诊断特点首选经腹超声进行诊断，如果超声无法确诊，可以考虑使用CT和MRI/MRCP等影像学检查手段。这些检查有助于确定AP的病因和程度。治疗方面，儿童AP的管理与成人相似，包括液体复苏、营养支持、镇痛和抗生素使用。但是，需根据儿童的具体情况进行调整。0405影像学检查常见病因治疗原则严重程度评估HTGP的降脂治疗方案2025版国际AP指南推荐胰岛素和肝素为HTGP早期有效降脂药物，无论是否合并糖尿病均可将胰岛素作为一线治疗。HTGP治疗首选胰岛素与肝素联用降脂策略胰岛素疗效对比二线治疗建议营养支持建议无活动性出血及急性肾衰竭时可短期联合使用低分子量肝素，但使用时需密切监测患者的凝血功能及出血风险。笔者团队通过单中心RCT发现，LMWH+胰岛素降脂速率慢于血液净化，但急性呼吸衰竭发生率和住院费用更低。笔者团队通过荟萃分析比较了胰岛素与血液净化治疗HTGP的疗效，证实胰岛素的不良事件发生率、住院费用更低。血浆置换不能加快TG水平的下降和器官功能衰竭的恢复，反而增加了重症监护室的入住率。因此，作为二线治疗。HTGP患者应在发病48h内禁食，随后给予低脂软食或肠内营养支持。对于需要肠外营养的患者，应避免使用静脉脂肪乳剂。PEP预防策略预防PEP的策略包括在ERCP围术期给予适量的乳酸林格液，对于高风险和中风险的患者均推荐预防性使用直肠NSAIDs。吲哚美辛效果西京医院郭学刚教授团队牵头的多中心RCT证明ERCP术前直肠给予吲哚美辛对高风险及平均风险患者均有效。高风险PEP措施对于高风险PEP的患者，除了直肠给予NSAIDs外，还应考虑放置预防性胰管支架，以降低PEP发生的风险和减轻病情。胰管支架作用放置胰管支架是一种有效的预防措施，可以在ERCP过程中减少胰液的分泌和反流，从而降低PEP的发生率和严重程度。ERCP术后胰腺炎预防措施妊娠期AP的多学科管理妊娠期AP风险妊娠期AP会导致更高的早产率和围产儿死亡率，尤其是SAP患者。诊断方面，腹部超声是首选影像学检查，未明确诊断时可行MRI。妊娠期AP管理治疗上，妊娠期AP的管理与非妊娠期患者相似，但需注意药物对母体和胎儿的影响。对于ABP的孕妇，建议在妊娠的第二和第三孕期尽早进行胆囊切除术。多学科管理笔者团队一项回顾性队列研究发现，早期SIRS和SAP是妊娠期AP胎儿死亡率的独立危险因素，采取多学科团队管理和低剖宫产域值策略可显著降低胎儿死亡率。出院标准与随访管理06安全出院的临床指标炎症标志物如CRP和血白细胞计数需明显下降，反映体内炎症反应得到有效控制，病情趋于稳定。炎症指标下降疼痛管理康复进展患者需展现稳定的口服饮食耐受能力，确保营养摄入的同时，减少外界刺激，促进身体快速康复。患者疼痛可通过非阿片类药物得到有效控制，表明其疼痛感受得到有效缓解，生活质量显著提升。综合考量患者整体康复状况，包括体能恢复、炎症消退及疼痛管理效果，全面评估其安全出院的适宜性。口服饮食耐受预防AP复发的关键措施轻症ABP患者推荐在初次住院期间进行胆囊切除术，以预防复发；重症ABP患者则建议延迟至积液消退后。胆囊切除时机荷兰胰腺炎研究小组发现，无胰周积液的重症ABP患者，出院后8周内为胆囊切除术最佳时机。胆囊切除时机研究我国复发性AP中，HTG为主要原因之一；初次发病的HTGP患者18个月累积复发率达22%。HTG与AP复发血糖和TG水平升高是HTGP复