病历书写规范培训试题（附答案）

病历书写规范培训试题（附答案）一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录应在抢救结束后多长时间内补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时2.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时3.主诉的书写要求不包括以下哪项？A.反映主要症状或体征B.描述持续时间C.可使用“发热待查”等诊断性术语D.文字简洁，一般不超过20字4.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？A.拟采取的检查项目B.具体治疗措施C.患者预后评估D.护理级别建议5.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须由谁审核签名？A.科主任B.手术者C.上级医师D.住院总医师6.抢救记录的内容不包括以下哪项？A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的人员姓名及专业技术职称C.患者家属的心理状态描述D.抢救措施及效果7.关于电子病历的修改，以下说法正确的是？A.实习医师可直接修改上级医师已审核的电子病历B.修改时需保留原内容并注明修改时间、修改人C.电子病历一旦归档，任何情况下不得修改D.上级医师修改下级医师病历时无需签名8.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.现病史中“诊治经过”部分需详细记录的内容不包括？A.外院诊断名称B.具体用药剂量及疗程C.患者饮食偏好D.疗效及不良反应10.关于病历签名规范，以下错误的是？A.实习医师书写的病历需经带教医师审核签名B.进修医师独立执业前需经医疗管理部门备案C.上级医师签名应在下级医师签名左侧D.电子病历需使用经认证的电子签名11.新生儿病历中，“出生史”应记录的内容不包括？A.胎次、产次B.母亲妊娠期健康状况C.出生时体重、Apgar评分D.新生儿首次排尿时间12.输血治疗知情同意书中，无需向患者告知的内容是？A.输血的必要性B.输血可能发生的不良反应C.血液制品的来源D.输血费用的具体金额13.病程记录中，“上级医师查房记录”应在查房后几小时内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时14.关于转科记录，以下说法错误的是？A.转出记录由转出科室医师在患者转出前完成B.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成C.转科记录需包含患者当前病情及诊疗意见D.转入记录可直接复制转出记录内容15.门诊病历中，“初步诊断”应在何时完成？A.患者就诊时B.检查结果回报后C.治疗结束后D.患者离院后二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.入院记录的内容包括以下哪些部分？A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查E.初步诊断、医师签名2.首次病程记录的核心内容包括？A.病例特点（病史、体征、辅助检查）B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者社会关系E.护理级别3.抢救记录需重点记录的内容包括？A.抢救起始时间（具体到分钟）B.抢救措施（用药、操作、仪器使用）C.参加抢救人员姓名及职称D.患者生命体征变化E.向患者家属告知的内容及家属意见4.手术同意书应包含的内容有？A.患者姓名、性别、年龄、病案号B.手术名称、目的C.手术风险及可能出现的并发症D.替代医疗方案E.患者或家属签名及时间5.以下哪些病历内容需要上级医师审核签名？A.实习医师书写的首次病程记录B.新入院患者的入院记录C.疑难病例讨论记录D.出院记录E.普通患者的日常病程记录6.电子病历的基本要求包括？A.应当使用中文和医学术语B.系统需具备用户身份识别功能C.归档后需长期保存，不得篡改D.需设置操作日志，记录修改痕迹E.可由未授权人员调阅7.现病史的书写应包括？A.起病情况（时间、诱因、缓急）B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间）C.伴随症状及与主要症状的关系D.诊疗经过（外院检查、治疗、效果）E.一般情况（饮食、睡眠、体重变化）8.死亡病例讨论记录的内容包括？A.讨论时间、地点、主持人及参加人员B.患者病史、诊疗经过、死亡原因C.诊疗过程中的经验教训D.改进措施E.患者家属的赔偿要求9.关于病历书写的基本要求，正确的有？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的可用蓝或黑色油水笔C.错误处用双线划去，保留原记录清晰可辨D.上级医师修改时需签名并注明修改时间E.需使用通用的外文缩写10.以下哪些属于病历中的“知情同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查（如MRI）同意书D.输血治疗同意书E.病危（重）通知书三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确填“√”，错误填“×”）1.主诉可以使用“反复上腹痛1年，加重伴呕血1天”的表述。（）2.首次病程记录中，“病例特点”只需归纳阳性症状和体征。（）3.抢救记录补记时，需注明“抢救记录补记”及补记时间。（）4.电子病历的归档时间为患者出院后3个工作日内。（）5.手术记录中，“手术步骤”需详细描述关键操作及术中异常情况。（）6.门诊病历中，“诊断”可以仅写“腹痛待查”而不写初步诊断。（）7.上级医师查房记录中，需记录上级医师对病情的分析及具体诊疗意见。（）8.住院患者的体温单应记录入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间。（）9.实习医师可以独立书写出院记录，但需经带教医师审核签名。（）10.输血治疗同意书中，只需患者签名，无需注明日期。（）11.死亡记录应包含患者入院日期、死亡日期、入院情况、诊疗经过、死亡原因及死亡诊断。（）12.电子病历系统需为操作人员分配唯一用户名和密码，禁止共用账户。（）13.转科记录中，转出记录和转入记录均需包含患者当前的主要病情及诊疗计划。（）14.现病史中，“既往史”可简略记录，无需与本次疾病相关的重要病史。（）15.病历中所有签名必须手写，电子签名无效。（）四、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述现病史的书写内容及要求。2.首次病程记录的核心要素包括哪些？需注意哪些关键点？3.抢救记录的书写要求有哪些？需重点记录哪些内容？4.手术安全核查记录应包含哪些内容？其书写时机和签名要求是什么？5.病历归档的质量控制要点包括哪些方面？五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院。住院医师李某于2023年10月10日10:00接诊，10:30完成入院记录，但未记录患者既往有“高血压病史10年，长期服用氨氯地平5mgqd”；首次病程记录中仅写“病例特点：老年男性，胸闷加重伴胸痛2小时”，未归纳辅助检查结果（急诊心电图示ST段抬高）；抢救记录（患者于11:00发生室颤，经电除颤抢救成功）补记时间为10月10日18:00，但未注明“补记”字样。问题：请指出该病历书写中存在的5处错误，并说明正确规范。案例2：某医院电子病历系统中，实习医师王某使用带教医师赵某的账户登录，修改了赵某已审核的手术记录，删除了术中出血较多的描述，未保留原记录痕迹。术后3日，患者因腹腔出血再次手术，家属查阅病历时发现记录不一致，引发纠纷。问题：分析该案例中违反病历书写规范的行为，并说明正确的处理方式。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.C5.B6.C7.B8.C9.C10.C11.D12.D13.D14.D15.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCD6.ABCD7.ABCDE8.ABCD9.ABCD10.ABCDE三、判断题1.√2.×（需归纳阳性及重要阴性症状体征）3.√4.×（归档时间由医疗机构规定，一般不超过30日）5.√6.×（需写初步诊断，“待查”需注明可能方向）7.√8.√9.×（实习医师不能独立书写出院记录）10.×（需签名并注明日期）11.√12.√13.√14.×（需记录与本次疾病相关的重要既往史）15.×（符合规定的电子签名有效）四、简答题1.现病史书写内容及要求：内容包括：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③伴随症状（与主要症状的关系）；④诊治经过（外院检查、诊断、治疗、用药剂量疗程、疗效及不良反应）；⑤一般情况（饮食、睡眠、体重、大小便等）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状。要求：内容连贯、逻辑清晰，避免遗漏关键信息，需用具体数值描述（如“体温38.5℃”而非“发热”），避免主观判断（如“患者自述疼痛剧烈”而非“患者疼痛剧烈”）。2.首次病程记录核心要素及关键点：核心要素：①病例特点（病史、体征、辅助检查的阳性及重要阴性结果）；②拟诊讨论（初步诊断及依据、鉴别诊断及鉴别要点）；③诊疗计划（检查项目、治疗措施、护理级别、健康教育等）。关键点：需在患者入院8小时内完成；病例特点需高度概括，避免照搬现病史；拟诊讨论需体现逻辑分析，鉴别诊断需针对初步诊断的可能性疾病；诊疗计划需具体可行（如“查心肌酶谱、肌钙蛋白，1小时内完成”）。3.抢救记录书写要求及重点内容：要求：抢救结束后6小时内据实补记，注明“抢救记录补记”及补记时间；内容需准确、详细，时间具体到分钟；需体现抢救措施的连续性和效果。重点内容：①抢救时间（起始至结束的具体时间点）；②参加抢救人员姓名、职称；③抢救措施（用药名称、剂量、途径，操作步骤如气管插管、电除颤）；④患者生命体征变化（如血压从60/40mmHg升至90/60mmHg）；⑤向家属告知的内容及家属意见（如“已告知病情危重，家属同意继续抢救”）；⑥抢救效果（如“患者恢复自主心律”）。4.手术安全核查记录内容、时机及签名要求：内容：①患者身份核查（姓名、性别、年龄、病案号、手术部位）；②手术方式核查（手术名称、手术风险评估）；③麻醉安全核查（麻醉方式、麻醉药物）；④手术物品核查（器械、敷料数量）；⑤患者交接核查（术中用药、输血、标本）。书写时机：分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行三次核查。签名要求：由麻醉医师、手术医师、巡回护士三方共同核对后签名，电子病历需使用各自的电子签名，禁止代签。5.病历归档质量控制要点：①完整性：检查是否缺页、缺项（如入院记录、首次病程、知情同意书等）；②时效性：各项记录是否在规定时限内完成（如入院记录24小时内、首次病程8小时内）；③规范性：书写是否使用医学术语、是否存在涂改不规范（需双线划改并签名）、签名是否完整（实习医师需带教医师审核）；④准确性：内容是否与患者实际情况一致（如主诉与现病史时间匹配）、辅助检查结果是否完整记录；⑤合法性：知情同意书是否签署（患者或授权人签名及时间）、电子病历是否符合《电子病历应用管理规范》（有修改痕迹、电子签名认证）。五、案例分析题案例1错误及规范：①入院记录遗漏重要既往史：患者“高血压病史10年，长期服用氨氯地平”与本次胸闷胸痛可能相关（高血压是冠心病危险因素），现病史中需详细记录，属于“现病史”或“既往史”部分缺失。正确规范：入院记录需完整记录与本次疾病相关的既往史，包括诊断、治疗及用药情况。②首次病程记录未归纳辅助检查结果：仅记录症状，未提及急诊心电图ST段抬高（关键阳性辅助检查）。正确规范：病例特点需综合病史、体征、辅助检查的阳性及重要阴性结果，体现诊断依据。③抢救记录补记未注明“补记”字样：补记时需在记录开头注明“抢救记录补记”及补记时间（如“2023年10月10日18:00补记”）。正确规范：抢救记录补记需明确标注补记状态，确保记录的可追溯性。④首次病程记录完成时间不明确：患者10:00入院，首次病程应在8小时内（即18:00前）完成，但案例未提及是否按时完成（假设未超时限，但需注意时限要求）。⑤入院记录完成时间：住院医师应在患者入院后24小时内完成入院记录（案例中10:30完成，符合要求，但需确认是否由具有资质的医师书写）。案例2违规行为及处理：违规行为：①实习医师王某使用他人账户登录电子病历系统：违