混合痔入院病历范文

混合痔入院病历范文混合痔入院病历一、一般资料姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]出生地：[详细出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复便血伴肛门肿物脱出[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现便血，为便后滴鲜血，色鲜红，量不多，可自行停止，偶有肛门肿物脱出，能自行回纳，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，便血频率逐渐增加，有时呈喷射状出血，肿物脱出后需用手辅助回纳。近[X]天来，患者因劳累及饮食不节，上述症状加重，便血较前增多，每日排便时均有出血，肛门肿物脱出后不能回纳，伴有肛门坠胀、疼痛，行走及坐立不适，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。患者自发病以来，精神可，食欲正常，睡眠欠佳，小便正常，大便干结，2-3天一行。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。生活规律，饮食偏辛辣。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史父母均健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。（三）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（四）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。（五）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。（六）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。（七）肛门直肠检查视诊：肛门外观可见环状肿物脱出，色暗红，表面黏膜糜烂，有少量渗血，不能回纳。指诊：直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出无血染。肛门镜检查：齿状线上下均可见黏膜隆起，呈暗红色，表面充血，部分黏膜糜烂。九、辅助检查1.血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×10¹²/L，白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10⁹/L。提示轻度贫血。2.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，凝血酶时间[X]秒，均在正常范围内。3.肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，均正常。4.传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。5.心电图：窦性心律，正常心电图。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。十、初步诊断混合痔（Ⅲ期）轻度贫血十一、诊断依据1.病史：反复便血伴肛门肿物脱出[X]年，加重[X]天。2.症状：便后滴鲜血或喷射状出血，肛门肿物脱出不能回纳，伴有肛门坠胀、疼痛。3.体征：肛门外观可见环状肿物脱出，色暗红，表面黏膜糜烂，有少量渗血；肛门镜检查见齿状线上下均有黏膜隆起，呈暗红色，表面充血，部分黏膜糜烂。4.辅助检查：血常规提示轻度贫血。十二、鉴别诊断1.直肠癌：直肠癌也可出现便血、大便习惯改变等症状，但直肠癌患者便血多为暗红色，常伴有黏液，大便形状可改变，如变细、变扁等。直肠指诊可触及质硬、不光滑的肿物，指套可染血。肛门镜检查及病理活检可明确诊断。该患者直肠指诊未触及肿物，指套无血染，暂不考虑直肠癌，但仍需进一步观察病情变化。2.直肠息肉：直肠息肉也可出现便血及肿物脱出，但直肠息肉一般为单个或多个带蒂的肿物，质地较软，表面光滑，颜色与周围黏膜相似。该患者肛门镜检查所见不符合直肠息肉表现，故可排除。3.肛裂：肛裂患者也有便血，多为便后手纸染血，伴有肛门疼痛，疼痛呈周期性，即排便时疼痛，便后数分钟缓解，随后又出现剧烈疼痛。该患者无典型的肛裂疼痛特点，且肛门检查未发现肛裂裂口，故可排除。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.饮食调整：嘱患者多吃蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅，避免食用辛辣、刺激性食物。2.坐浴：每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2-3次，每次15-20分钟，以清洁肛门，促进局部血液循环，减轻疼痛。（二）药物治疗1.止血药物：给予云南白药胶囊口服，每次2粒，每日3次，以止血。2.改善贫血药物：给予硫酸亚铁片口服，每次0.3g，每日3次，同时加服维生素C片，每次0.1g，每日3次，以促进铁的吸收，纠正贫血。3.局部用药：给予马应龙麝香痔疮膏外涂，每日2次，以消肿止痛、止血生肌。（三）手术治疗待患者贫血症状改善，身体状况允许时，拟行外剥内扎术治疗混合痔。术前准备如下：1.完善相关检查，如血型鉴定、交叉配血等，以评估手术风险。2.肠道准备：术前1天进流质饮食，术前晚及术晨各清洁灌肠1次，以清洁肠道，减少术中污染。3.皮肤准备：术前常规备皮，清洁肛门周围皮肤。（四）病情观察密切观察患者的生命体征、便血情况、肛门疼痛程度及肿物变化等，如有异常及时处理。十四、病程记录（一）首次病程记录[具体日期时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复便血伴肛门肿物脱出[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具体时间]前无明显诱因出现便血，为便后滴鲜血，量不多，可自行停止，偶有肛门肿物脱出，能自行回纳。此后症状反复发作，近[X]天来症状加重，便血增多，肿物脱出不能回纳，伴有肛门坠胀、疼痛。既往体健，无特殊病史。查体：生命体征平稳，肛门外观可见环状肿物脱出，色暗红，表面黏膜糜烂，有少量渗血。指诊直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出无血染。肛门镜检查见齿状线上下均有黏膜隆起，呈暗红色，表面充血，部分黏膜糜烂。辅助检查：血常规提示轻度贫血，其余检查未见明显异常。初步诊断：混合痔（Ⅲ期），轻度贫血。诊断依据：根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断明确。鉴别诊断：需与直肠癌、直肠息肉、肛裂等疾病相鉴别，目前暂不支持上述疾病诊断，但仍需进一步观察。诊疗计划：给予一般治疗，包括饮食调整、坐浴；药物治疗，如止血、改善贫血及局部用药；待患者身体状况允许时行外剥内扎术治疗。密切观察病情变化。（二）日常病程记录[具体日期时间]患者今日精神可，仍有少量便血，肛门肿物脱出不能回纳，疼痛较前减轻。生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。继续给予云南白药胶囊口服止血，硫酸亚铁片及维生素C片纠正贫血，马应龙麝香痔疮膏外涂。今日已完成血型鉴定及交叉配血等术前检查。[具体日期时间]患者便血较前减少，肛门坠胀、疼痛进一步缓解。饮食、睡眠可，大便较前通畅。复查血常规示血红蛋白较前有所上升，为[X]g/L。继续目前治疗方案，明日行肠道准备，为手术做准备。[具体日期时间]今日患者行肠道准备，进流质饮食，术前晚清洁灌肠1次，患者无明显不适。目前各项术前检查已完善，无手术禁忌证，拟于明日在腰麻下行外剥内扎术。已向患者及家属详细交代手术相关事宜，包括手术方式、可能出现的并发症等，患者及家属表示理解并签署手术同意书。[具体日期时间手术日]患者于今日[具体时间]在腰麻下行外剥内扎术，手术过程顺利，术中出血约[X]ml。术后安返病房，生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。伤口处敷料包扎固定良好，有少量渗血。给予心电监护、吸氧，密切观察患者生命体征及伤口情况。嘱患者去枕平卧6小时，禁食6小时。[具体日期时间术后第1天]患者生命体征平稳，伤口疼痛较明显，可耐受。伤口敷料有少量渗血，已给予更换。患者未排气，仍禁食。嘱患者多翻身，促进胃肠蠕动恢复。继续给予止血、抗感染、补液等治疗。[具体日期时间术后第2天]患者已排气，可进流食。伤口疼痛较前减轻，仍有少量渗血。今日拆除肛门伤口加压包扎纱布，见伤口创面新鲜，无明显红肿。继续给予换药，保持伤口清洁。指导患者进行提肛运动，以促进肛门功能恢复。[具体日期时间术后第5天]患者伤口疼痛明显减轻，渗血停止。大便通畅，无便血。伤口创面肉芽组织生长良好，继续给予换药。复查血常规示血红蛋白进一步上升，贫血症状有所改善。[具体日期时间术后第7天]患者伤口愈合良好，无明显疼痛及渗血。今日拆除部分缝线，患者出院。嘱患者出院后注意休息，保持大便通畅，继续坐浴及局部用药，定期来院复查。十五、出院记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复便血伴肛门肿物脱出[X]年，加重[X]天”于[入院日期]入院，入院诊断为混合痔（Ⅲ期），轻度贫血。入院后完善相关检查，给予一般治疗、药物治疗，待身体状况改善后于[手术日期]在腰麻下行外剥内扎术，手术顺利。术后给予止血、抗感染、补液等治疗，伤口愈