急性牙髓炎病历书写范文

急性牙髓炎病历书写范文一、一般情况患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]就诊日期：[具体年月日]联系方式：[电话号码]现住址：[详细住址]二、主诉左下后牙剧烈疼痛3天，加重1天。三、现病史患者于3天前无明显诱因出现左下后牙疼痛，疼痛为阵发性发作，初始疼痛程度较轻，持续时间较短，约数分钟后可自行缓解。未予特殊处理。近1天来，疼痛症状明显加重，呈持续性跳痛，疼痛不能自行缓解，且夜间疼痛加剧，严重影响睡眠。冷热刺激均可诱发或加重疼痛，尤其对冷刺激更为敏感。患者自觉疼痛可放射至同侧头面部，导致同侧头痛、耳痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊。发病以来，患者精神状态较差，饮食及睡眠受影响，大小便正常。四、既往史患者既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物及药物过敏史。无重大外伤及手术史。预防接种史按计划进行。五、个人史患者生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。口腔卫生习惯一般，每天刷牙1-2次，未使用牙线等清洁工具。六、家族史家族中无类似口腔疾病遗传史，无其他遗传性疾病及传染性疾病史。七、口腔检查1.口腔卫生情况：口腔卫生状况欠佳，牙面有较多软垢及菌斑附着，牙龈边缘轻度红肿。2.牙列检查：牙列整齐，未见明显牙列拥挤或错位。3.患牙检查：-36牙合面可见一较大龋洞，洞内有大量腐质，探诊敏感，探及穿髓孔时患者有剧烈疼痛反应。-叩诊（+），松动度（-）。-牙龈未见明显肿胀，龈沟无溢脓。-冷热诊：冷诊和热诊均引起剧烈疼痛，且刺激去除后疼痛持续较长时间。4.其他牙齿检查：口内其他牙齿未见明显龋坏、缺损及异常松动，牙龈色泽正常，无明显红肿、出血等症状。八、辅助检查1.X线检查：36牙合面龋坏已达牙髓腔，可见牙髓腔内密度减低影，根尖周组织未见明显异常。2.牙髓活力测试：36牙髓活力测试反应敏感，与对侧同名牙相比，反应程度明显增强。九、诊断1.36急性牙髓炎十、诊断依据1.患者有左下后牙剧烈疼痛症状，呈阵发性发作，后转为持续性跳痛，夜间疼痛加剧，冷热刺激可诱发或加重疼痛，疼痛可放射至同侧头面部，符合急性牙髓炎的典型症状。2.口腔检查发现36牙合面有较大龋洞，探诊敏感，探及穿髓孔时有剧烈疼痛，叩诊（+），冷热诊反应敏感且疼痛持续时间长。3.X线检查显示36牙合面龋坏已达牙髓腔，牙髓活力测试反应敏感，进一步支持急性牙髓炎的诊断。十一、鉴别诊断1.深龋-深龋患者也可有冷热刺激痛，但疼痛为一过性，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛。而该患者有明显的自发痛、夜间痛等症状，且冷热刺激去除后疼痛仍持续较长时间，故可排除深龋。2.三叉神经痛-三叉神经痛的疼痛性质为电击样、针刺样剧痛，疼痛发作时间短暂，一般不超过2分钟，有扳机点，疼痛很少在夜间发作，且冷热刺激一般不诱发疼痛。该患者疼痛为持续性跳痛，夜间疼痛加剧，冷热刺激可诱发疼痛，与三叉神经痛的特点不符，可予以鉴别。3.急性根尖周炎-急性根尖周炎患者主要表现为咬合痛明显，叩诊疼痛剧烈，牙齿有伸长感。而该患者主要以自发痛、冷热刺激痛为主，叩诊（+），疼痛程度相对较轻，且根尖周组织X线检查未见明显异常，故可排除急性根尖周炎。十二、治疗计划1.应急处理-开髓引流：在局部麻醉下，用牙钻打开牙髓腔，释放髓腔内压力，缓解疼痛。-放置止痛药物：开髓后，在髓腔内放置丁香油棉球，以减轻疼痛。2.根管治疗-第一次就诊：开髓引流后，封失活剂，暂封窝洞。嘱患者1周后复诊。-第二次就诊：去除暂封物及失活剂，揭髓顶，拔除根髓，测量根管工作长度，进行根管预备，封根管消毒药物，暂封窝洞。嘱患者1周后复诊。-第三次就诊：去除暂封物，检查根管内情况，若根管内无渗出、无异味，可进行根管充填。采用热牙胶垂直加压充填技术，严密充填根管。-第四次就诊：进行牙体修复，根据患者情况选择合适的修复方式，如树脂充填或全冠修复。十三、治疗过程记录1.第一次就诊（应急处理及封失活剂）-患者取舒适体位，常规口腔消毒，铺无菌巾。-局部麻醉：采用2%利多卡因进行36局部浸润麻醉，回抽无血后缓慢注射麻醉药物，待麻醉起效后，患者患牙区域痛觉消失。-开髓引流：使用高速涡轮牙钻在36牙合面龋洞处开髓，穿通髓腔，可见有少量血性渗出物溢出，髓腔内压力释放，患者疼痛症状明显缓解。-放置止痛药物：用生理盐水冲洗髓腔后，在髓腔内放置丁香油棉球，暂封窝洞。-封失活剂：去除丁香油棉球，将多聚甲醛失活剂适量放置于穿髓孔处，用氧化锌丁香油粘固粉暂封窝洞。-医嘱：嘱患者避免用患侧咀嚼食物，保持口腔卫生，1周后复诊。2.第二次就诊（根管预备）-患者按时复诊，诉封药后疼痛症状消失。-去除暂封物：用挖匙小心去除窝洞内的暂封物，可见失活剂保存完好，牙髓已失活。-揭髓顶：使用裂钻揭去髓顶，暴露根管口。-拔除根髓：用拔髓针分别插入根管内，拔除根髓，感觉根髓已被完整拔除。-测量根管工作长度：采用根管长度测量仪测量36各根管的工作长度，记录如下：近中颊根20mm，近中舌根20mm，远中根21mm。-根管预备：采用逐步深入法结合根管锉进行根管预备，从10根管锉开始，依次递增至40根管锉，每更换一次根管锉，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，去除根管内的碎屑和感染物质。-封根管消毒药物：根管预备完成后，用棉捻吸干根管内水分，将氢氧化钙糊剂适量导入根管内，用氧化锌丁香油粘固粉暂封窝洞。-医嘱：嘱患者1周后复诊，避免用患侧咀嚼硬物。3.第三次就诊（根管充填）-患者复诊，无明显不适症状。-去除暂封物：用挖匙去除窝洞内的暂封物，检查根管内情况，根管内无渗出、无异味，棉捻干燥。-根管充填：采用热牙胶垂直加压充填技术进行根管充填。首先用主牙胶尖试尖，确定主牙胶尖能顺利到达根管工作长度且有一定的紧密度。然后用携热器加热主牙胶尖，使其软化，垂直加压充填根管，再用副牙胶尖依次充填根管，直至根管充填严密。-拍X线片：充填完成后，拍摄X线片，检查根管充填情况，显示根管充填致密，恰填。-暂封窝洞：用玻璃离子水门汀暂封窝洞。-医嘱：嘱患者1周后复诊，进行牙体修复。4.第四次就诊（牙体修复）-患者复诊，检查患牙无不适症状，叩诊（-）。-去除暂封物：用挖匙去除窝洞内的暂封物。-牙体预备：根据患者情况，决定采用全冠修复。进行牙体预备，磨除适量牙体组织，制备出合适的全冠修复空间。-取模：用硅橡胶取模材料制取患牙及对颌牙模型，送义齿加工厂制作全冠。-临时冠修复：在等待全冠制作期间，为患者制作临时冠，用临时冠粘接剂粘接临时冠，调整咬合，确保临时冠佩戴舒适，无咬合高点。-医嘱：嘱患者避免用患侧咀嚼过硬食物，保持临时冠清洁，等待全冠制作完成后复诊。-约1周后，全冠制作完成，患者再次复诊。-试戴全冠：将制作好的全冠试戴于患牙上，检查全冠的边缘密合度、咬合情况及邻接关系，调整合适后，用玻璃离子水门汀永久粘接全冠。-调牙合：再次检查咬合，进行精细调牙合，确保咬合均匀，无早接触点。-医嘱：嘱患者保持口腔卫生，定期复查。十四、治疗效果评估1.患者治疗过程中疼痛症状逐渐缓解，治疗后无明显疼痛不适，说明治疗有效。2.X线检查显示根管充填严密，恰填，根尖周组织未见明显异常，提示根管治疗效果良好。3.全冠修复后，患牙恢复了正常的形态和功能，患者对修复效果满意。十五、随访计划1.嘱患者分别于治疗后1个月、3个月、6个月、1年进行复诊，检查患牙的情况，包括有无疼痛、有无咬合异常、牙龈状况等。2.定期进行口腔检查，维护口腔卫生，预防其他口腔疾病的发生。十六、讨论急性牙髓炎是口腔科常见的疾病之一，主要由细菌感染引起，龋病是其最常见的病因。该患者因牙合面龋坏未及时治疗，导致细菌感染牙髓，引发急性牙髓炎。急性牙髓炎的治疗原则是保存患牙，缓解疼痛，消除感染。根管治疗是目前治疗急性牙髓炎最有效的方法，通过去除感染的牙髓组织，严密充填根管，防止细菌再次侵入，从而达到治疗目的。在治疗过程中，准确测量根管工作长度和严密的根管充填是保证治疗效果的关键。根管长度测量仪的使用可以提高根管工作长度测量