锁骨肩峰端骨折的护理个案

锁骨肩峰端骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，52岁，因“摔倒致左肩疼痛、活动受限2小时”于2025年8月15日10:00急诊入院。患者系家庭主妇，初中文化程度，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位（左肩不敢活动），查体合作。（二）主诉与现病史患者2小时前在家中打扫卫生时不慎从约1.2米高的凳子上摔下，左侧肩部先着地，当即感左肩剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左肩活动明显受限，无法抬举及旋转，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木、无力。家属急送我院急诊，急诊行左肩X线片检查示：左侧锁骨肩峰端骨折，骨折断端移位明显，累及肩锁关节。为进一步治疗，急诊以“左侧锁骨肩峰端骨折”收入我科。患者自发病以来，精神紧张，未进食，未解大小便，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史；无外伤史；无吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月28日，经量中等，无痛经史。生育史：孕1产1，女儿身体健康。（四）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.全身情况：神志清楚，精神紧张，痛苦面容，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。四肢除左肩外，其余肢体无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：左侧肩部明显肿胀，肩峰处压痛（+），可触及骨折断端异常活动及骨擦感，左肩峰端较右侧高突，锁骨远端叩痛（+）。左肩主动及被动活动均受限，前屈约30°，后伸约10°，外展约20°，内收约40°，旋转功能丧失。Dugas征（-），左侧上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，指端血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。（五）辅助检查1.X线检查：2025年8月15日急诊左肩正位片（片号：XR250815032）示：左侧锁骨肩峰端骨皮质连续性中断，骨折线清晰，断端分离移位约0.8-，远折端向下、向前移位，肩锁关节间隙增宽约0.5-，关节面毛糙，余骨质未见明显异常。2.血常规：2025年8月15日急诊血常规（标本号：BL250815096）示：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间15.3秒。4.生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。5.心电图：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无明显异常。（六）心理社会评估患者为家庭主妇，平时承担家中主要家务劳动，受伤后担心自身病情恢复情况，害怕影响后续生活自理能力及家务劳动，表现为精神紧张、焦虑，对治疗及护理存在一定的担忧。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对锁骨骨折的相关知识了解较少，渴望获得疾病护理及康复指导。（七）护理诊断1.急性疼痛与锁骨骨折断端刺激、*局部软组织损伤有关。2.肢体活动障碍与骨折固定、疼痛限制有关。3.有皮肤完整性受损的风险与骨折固定制动、*局部压迫有关。4.焦虑与担心病情恢复、影响生活质量有关。5.知识缺乏与对锁骨骨折治疗、护理及康复知识不了解有关。6.有静脉血栓栓塞的风险与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下；患肢肿胀减轻；掌握正确的患肢摆放位置；焦虑情绪有所缓解；了解骨折的基本护理知识。2.中期目标（入院4-14天）：患者伤口愈合良好，无感染迹象；患肢未发生皮肤压疮及静脉血栓；能配合进行适当的功能锻炼；掌握康复锻炼的方法及注意事项。3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者骨折断端稳定愈合；患肢功能逐步恢复，能完成基本生活自理活动；无护理并发症发生；掌握出院后自我护理及康复训练要点。（二）具体护理计划1.疼痛管理护理计划：评估疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估1次；遵医嘱给予冷敷、药物镇痛等措施；指导患者放松技巧，转移注意力；保持患肢舒适体位，避免骨折断端移位加重疼痛。2.肢体功能维护护理计划：入院后协助患者佩戴肩关节外展支具，保持患肢于中立位，避免负重及过度活动；指导患者进行患肢手指、腕关节的主动活动；定期观察患肢血液循环、感觉及运动情况；根据病情x逐步指导患者进行肩关节功能锻炼。3.皮肤护理计划：保持床单位整洁、干燥、平整；每2小时协助患者翻身1次，避免患肢受压；观察支具佩戴部位皮肤情况，每日检查有无红肿、压痕；指导患者保持皮肤清洁，避免汗液刺激。4.心理护理计划：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受；向患者及家属讲解疾病治疗过程及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励家属给予情感支持，增强患者治疗信心。5.健康宣教计划：向患者及家属讲解锁骨肩峰端骨折的病因、治疗方法及护理要点；指导患者正确佩戴支具的方法及注意事项；讲解功能锻炼的重要性、方法及循序渐进的原则；告知患者饮食、休息等方面的注意事项。6.静脉血栓预防护理计划：评估患者静脉血栓风险因素；指导患者进行患肢肌肉等长收缩训练及踝关节泵运动；鼓励患者多饮水，促进血液循环；观察患肢有无肿胀、疼痛加重、皮肤温度升高及浅静脉扩张等血栓迹象。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预1.接待与安置：患者入院后，护士热情接待，协助办理入院手续，将患者安置于骨科普通病房，调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者尽快熟悉环境。2.病情评估与监测：立即为患者测量生命体征，结果为体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%，记录于护理单。再次详细评估患肢情况，确认骨折部位、肿胀程度及活动受限情况，与急诊检查结果核对，确保信息准确。3.疼痛管理：采用NRS评分法评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛剧烈，评分为7分。遵医嘱给予冷敷治疗，取无菌纱布包裹冰袋，置于左侧肩峰骨折部位，每次冷敷20分钟，间隔1小时重复1次，防止*局部冻伤。同时指导患者进行深呼吸、缓慢放松训练，转移注意力，缓解疼痛。30分钟后再次评估疼痛评分，降至5分。4.患肢护理：协助患者佩戴肩关节外展支具，调整支具松紧度，以能伸入1指为宜，确保患肢处于外展30°、前屈15°的中立位，避免骨折断端移位。告知患者及家属支具佩戴期间不可自行取下，睡觉时尽量采取仰卧位，可在患肢下方垫一软枕，抬高患肢约15-20°，促进静脉回流，减轻肿胀。5.心理护理：患者因疼痛及担心病情表现出明显焦虑，护士主动坐在患者床边，耐心倾听其担忧，向患者解释锁骨肩峰端骨折的治疗方法，告知目前骨折移位虽明显，但通过手术治疗及术后康复锻炼，一般预后良好，可恢复正常生活功能。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能配合各项护理操作。6.术前准备指导：主管医生查看患者后，决定于次日上午行“左侧锁骨肩峰端骨折切开复位内固定术”。护士向患者及家属讲解术前相关准备事项，包括禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）、术前皮肤准备（左侧肩部及腋窝区域备皮）、术前各项检查的目的及注意事项等。指导患者练习床上排便、排尿，避免术后因体位不适导致尿潴留、便秘。（二）术前一天护理干预1.病情观察：密切监测患者生命体征，均在正常范围内。评估患肢肿胀情况，较入院时略有减轻，疼痛评分稳定在3-4分。观察患肢末梢血液循环，指端红润，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间约2秒，感觉正常。2.术前准备：协助患者完成术前各项检查，包括胸片、传染病筛查等。下午为患者进行左侧肩部及腋窝区域备皮，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。指导患者沐浴，更换干净病号服。遵医嘱为患者行术前交叉配血，准备术中用血。晚上给予患者心理疏导，告知其手术医生经验丰富，手术技术成熟，缓解其术前紧张情绪，保证患者充足睡眠。3.功能锻炼指导：指导患者进行患肢手指屈伸、腕关节旋转及握拳训练，每次10-15分钟，每日3-4次，促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩。同时指导患者进行健侧肢体活动，维持身体正常活动功能。4.饮食指导：告知患者术前晚餐宜清淡易消化，避免辛辣刺激食物，晚餐后不再进食，术前4小时禁水，确保手术安全。（三）手术当天护理干预1.术前护理：早晨7:00测量患者生命体征，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿等物品，留置静脉留置针。遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌注），告知患者术前注意事项，如术中配合要点等。8:00由手术室护士接患者入手术室。2.术后护理：患者于12:30手术结束返回病房，麻醉方式为全身麻醉，神志尚未完全清醒，带回静脉输液管1根。立即将患者安置于平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予低流量吸氧（2L/min），监测生命体征，每30分钟测量1次，直至患者神志清醒、生命体征平稳。3.伤口护理：观察手术切口敷料情况，敷料干燥，无渗血、渗液。左侧肩部用弹力绷带加压包扎，松紧度适宜，告知患者及家属不可自行松解绷带。观察患肢末梢血液循环，指端红润，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间约2秒，感觉正常。4.疼痛管理：患者神志清醒后，评估其疼痛程度，NRS评分为6分。遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注镇痛，30分钟后再次评估疼痛评分，降至3分。指导患者避免剧烈翻身，保持患肢舒适体位，减轻疼痛。5.饮食与活动：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，指导其进食少量流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡至半流质饮食。协助患者在床上进行轻微翻身，避免压迫手术部位，指导患者进行患肢手指屈伸及腕关节活动，促进血液循环。（四）术后1-3天护理干预1.病情观察：监测生命体征，体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压118-125/75-82mmHg，均在正常范围内。观察手术切口敷料情况，术后第一天换药时见切口无红肿、渗液，愈合良好。评估患肢肿胀情况，较术后当天明显减轻，疼痛评分维持在2-3分。2.疼痛管理：继续采用NRS评分法每4小时评估疼痛一次，根据疼痛程度调整镇痛措施。患者疼痛可耐受，未再使用镇痛药物，指导患者通过听音乐、与家属聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。3.功能锻炼指导：术后第一天，指导患者进行患肢手指抓握训练、腕关节屈伸及旋转训练，每次10分钟，每日4次。术后第二天，增加患肢肘关节屈伸训练，屈肘至90°，缓慢伸展，每次10-15分钟，每日3次。锻炼过程中密切观察患者反应，避免过度活动导致疼痛加重或骨折移位。4.皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时保持患肢中立位，避免压迫手术部位。检查支具佩戴部位皮肤，无红肿、压痕，告知患者保持皮肤清洁干燥，出汗后及时擦拭。5.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合及骨折修复。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘及泌尿系统感染。（五）术后4-7天护理干预1.病情观察：生命体征平稳，体温正常。手术切口无感染迹象，敷料干燥。患肢肿胀基本消退，疼痛评分降至1-2分，患者可耐受。复查血常规及生化指标，结果均正常。2.功能锻炼进阶：指导患者进行肩关节被动前屈、后伸训练，由护士或家属协助，缓慢前屈至60°，后伸至30°，每次15分钟，每日2次。同时继续加强手指、腕关节及肘关节的主动活动训练，增加训练强度及时间，每次训练时间延长至20分钟，每日3-4次。3.心理护理：患者病情恢复良好，情绪稳定，对康复充满信心。护士鼓励患者坚持功能锻炼，告知其功能恢复是一个循序渐进的过程，不可急于求成。同时了解患者家庭情况，告知家属在患者出院后需继续给予支持和协助，帮助患者完成康复训练。4.健康宣教：向患者及家属讲解术后伤口护理要点，如保持敷料清洁干燥，避免沾水，术后14天拆线等。告知患者支具需继续佩戴4-6周，不可自行取下，定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定何时取下支具。（六）术后8-14天护理干预1.病情观察：患者一般情况良好，生命体征稳定。手术切口愈合良好，于术后14天顺利拆线，拆线后切口无红肿、渗液，皮肤愈合佳。复查左肩X线片（片号：XR250829018）示：左侧锁骨肩峰端骨折内固定在位，骨折断端对位对线良好，可见少量骨痂形成，肩锁关节间隙恢复正常。2.功能锻炼强化：指导患者进行肩关节主动前屈、后伸、外展训练，前屈可至90°，后伸至40°，外展至60°，每次20-30分钟，每日3次。同时进行患肢爬墙训练，患者面对墙壁站立，用患肢手指沿墙缓慢向上爬行，直至最大高度，停留5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日2次。锻炼过程中注意观察患者有无不适，避免过度用力。3.出院准备：评估患者出院条件，骨折断端稳定愈合，患肢功能逐步恢复，无护理并发症发生。向患者及家属进行详细出院指导，包括出院后康复训练计划、饮食注意事项、日常生活活动指导、复查时间等。为患者制定出院后康复训练计划表，明确每日训练内容、次数及时间。4.出院指导：告知患者出院后继续佩戴肩关节外展支具2-4周，4周后复查X线片，根据骨折愈合情况决定是否取下支具。日常生活中避免患肢提重物、剧烈运动，避免肩部受到外伤。继续进食高蛋白、高钙食物，促进骨折愈合。保持良好的作息习惯，避免劳累。如出现患肢肿胀、疼痛加重、皮肤麻木、伤口渗液等异常情况，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分结果及时采取冷敷、药物镇痛、放松训练等综合措施，有效控制患者疼痛，从入院时的7分降至术后的1-2分，提高了患者的舒适度及配合度。2.功能锻炼循序渐进：根据患者病情x，分阶段制定详细的功能锻炼计划，从术后早期的手指、腕关节活动，逐步过渡到肘关节、肩关节的主动及被动活动，避免了过度活动导致的并发症，同时促进了患肢功能的顺利恢复。3.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，如入院时的焦虑、术前的紧张、术后的担忧等，及时给予心理疏导和情感支持，帮助患者缓解不良情绪，增强治疗信心，积极配合护理工作。4.健康宣教个性化：根据患者的文化程度、理解能力及病情特点，采用通俗易懂的语言进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗过程、护理要点、康复训练等方面，并为患者制定个性化的出院指导计划，提高了患者及家属的健康知识知晓率和自我护理能力。（二）护理不足1.心理护理深度不足：虽然在护理过程中进行了心理护理，但主要侧重于缓解患者的焦虑、紧张情绪，对患者内心深处的担忧，如长期卧床导致的家庭负担、骨折愈合不良的恐惧等，挖掘不够深入，未能给予更具针对性的心理支持。2.康复训练指