锁骨下动脉狭窄的护理个案

锁骨下动脉狭窄的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“反复左上肢乏力、麻木3月余，加重伴头晕1周”于2025年7月15日入院。患者退休前从事办公室文员工作，否认吸烟史，偶有饮酒史（每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒），配偶及子女健康。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病病史，无手术、外伤史及药物过敏史。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现左上肢乏力，持物时偶有脱落，伴左上肢麻木感，以肘部以下明显，休息后可缓解，未引起重视。1周前上述症状加重，左上肢乏力明显，无法长时间抬举，麻木感延伸至肩部，同时出现头晕，呈持续性，活动时加重，无视物旋转、恶心呕吐，无头痛、肢体抽搐及意识障碍。在家自测血压：右上肢135/82mmHg，左上肢90/60mmHg，左右上肢血压差约45mmHg，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行颈部血管超声提示：左侧锁骨下动脉起始段狭窄（狭窄率约75%），右侧锁骨下动脉未见明显异常；头颅CT未见明显出血灶及占位性病变。门诊以“左侧锁骨下动脉狭窄、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病”收入我科。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，右上肢血压1x/83mmHg，左上肢血压88/59mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。左侧锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音，右侧未闻及。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级；左上肢痛觉、触觉较右侧减弱，双侧病理征未引出。左桡动脉搏动减弱，右桡动脉搏动正常，双侧足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L；生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；肝肾功能、电解质未见明显异常。2.影像学检查：颈部血管超声（2025年7月14日，门诊）：左侧锁骨下动脉起始段管腔狭窄，狭窄率约75%，峰值流速320-/s，舒张末期流速150-/s；右侧锁骨下动脉管径正常，血流速度正常；双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉未见明显狭窄及异常斑块。头颅CT（2025年7月14日，门诊）：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑沟、脑回稍增宽，提示脑萎缩改变。头颈部CT血管造影（CTA）（2025年7月16日，入院后）：左侧锁骨下动脉起始段可见混合性斑块，管腔狭窄率约80%，狭窄远端血管显影尚可；双侧椎动脉开口未见狭窄，颅内血管未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数65%。（五）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.左侧锁骨下动脉狭窄（重度，狭窄率80%）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常（高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症）。患者存在的主要护理问题包括：肢体活动障碍与左上肢供血不足有关；有受伤的风险与头晕、左上肢乏力有关；知识缺乏与对疾病认知不足、治疗及康复知识不了解有关；焦虑与担心疾病预后、治疗效果有关；潜在并发症：脑卒中、上肢缺血坏死、血管再狭窄等。二、护理计划与目标（一）护理诊断与对应目标1.肢体活动障碍：与左侧锁骨下动脉狭窄导致左上肢供血不足有关。护理目标：患者住院期间左上肢乏力、麻木症状减轻，肌力恢复至4+级，能够完成日常活动如穿衣、进食等。2.有受伤的风险：与头晕、左上肢乏力导致肢体活动不协调有关。护理目标：患者住院期间无跌倒、坠床及外伤等不良事件发生。3.知识缺乏：与对锁骨下动脉狭窄的病因、治疗方案、康复护理及预防复发知识不了解有关。护理目标：患者出院前能够复述疾病相关知识、治疗药物的作用及注意事项、康复锻炼方法，掌握自我监测血压、血糖的技能。4.焦虑：与担心疾病预后、手术效果（若行手术治疗）及住院期间生活不便有关。护理目标：患者住院期间焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.潜在并发症：脑卒中、上肢缺血坏死、血管再狭窄。护理目标：患者住院期间无上述并发症发生，若出现并发症先兆能够及时发现并配合处理。（二）具体护理计划1.病情观察计划：密切监测患者生命体征，尤其是双侧上肢血压，每4小时测量1次并记录，观察血压差值变化；观察左上肢乏力、麻木症状的程度及范围变化；监测头晕症状的频率、持续时间及诱发因素；观察意识、瞳孔及肢体活动情况，警惕脑卒中发生；观察左上肢皮肤温度、颜色、感觉及桡动脉搏动情况，预防上肢缺血坏死。2.用药护理计划：遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂、控制血压、血糖等药物治疗，做好药物指导，观察药物疗效及不良反应。如阿司匹林肠溶片口服后观察有无胃肠道不适、出血倾向；阿托伐他汀钙片口服后观察有无肝功能异常、肌肉疼痛；降压药、降糖药使用后监测血压、血糖变化，防止低血压、低血糖发生。3.安全护理计划：对患者及家属进行防跌倒知识宣教，告知头晕时的应对方法；病房环境保持整洁，无障碍物，地面干燥，床头呼叫器置于患者随手可及处；患者活动时需有人陪同，尤其是如厕、行走时；协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免左上肢过度用力。4.心理护理计划：主动与患者沟通，了解其焦虑原因，耐心解答患者及家属的疑问；向患者介绍疾病的治疗方案、成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，必要时请心理科会诊。5.健康指导计划：制定个性化的健康指导方案，包括疾病知识宣教、饮食指导、运动指导、用药指导、自我监测指导及定期复查指导。饮食上指导患者低盐、低脂、低糖饮食；运动上指导患者进行适当的左上肢功能锻炼，避免剧烈运动；用药指导患者按时按量服药，不可自行增减药量；自我监测指导患者学会测量双侧上肢血压、血糖，并记录；定期复查指导患者出院后1个月、3个月、6个月复查颈部血管超声、血脂、血糖等指标。6.并发症预防计划：遵医嘱按时给予抗血小板聚集药物，预防血栓形成；密切观察有无脑卒中先兆症状，如突然剧烈头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等；观察左上肢有无皮肤苍白、发绀、温度降低、感觉消失等缺血坏死表现；若患者行手术治疗，术后密切观察伤口情况，有无出血、血肿，观察肢体血运，预防血管再狭窄。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量生命体征，建立静脉通路，遵医嘱完善各项检查如血常规、凝血功能、生化检查、头颈部CTA等。向患者及家属采集详细病史，进行全面的体格检查，重点评估左上肢肌力、感觉及血压情况。病情观察：每4小时测量双侧上肢血压，记录差值。入院时右上肢血压1x/83mmHg，左上肢88/59mmHg，差值49/24mmHg。患者主诉左上肢麻木明显，乏力，无法抬举至shoulder水平，头晕呈持续性。责任护士密切观察患者意识、瞳孔变化，每2小时巡视一次，询问患者症状变化，发现异常及时报告医生。用药护理：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgpoqd（早餐后）、阿托伐他汀钙片20mgpoqn、硝苯地平缓释片20mgpobid、二甲双胍缓释片0.5gpotid。向患者讲解各药物的作用、用法、剂量及注意事项，告知阿司匹林可能引起胃肠道不适，如出现胃痛、黑便等及时告知护士；阿托伐他汀钙片需定期复查肝功能；降压药、降糖药需按时服用，不可漏服或自行调整剂量。服药后观察患者有无不适反应，监测血压、血糖变化，入院第一天空腹血糖7.3mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，血压波动在130-140/80-85mmHg（右上肢）。安全护理：对患者及家属进行防跌倒风险评估，评分为8分（高危），在床头悬挂防跌倒标识。向患者及家属强调头晕时应立即卧床休息，避免突然改变体位，起床时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒）。病房内物品摆放整齐，将热水瓶、茶杯等放在安全位置，防止烫伤。呼叫器置于患者右手边，告知患者有需求及时呼叫护士。患者活动时由家属陪同，协助其完成洗漱、进食等日常活动，避免左上肢过度用力。心理护理：患者因对疾病不了解，担心治疗效果，表现出焦虑情绪，经常询问病情。责任护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者介绍锁骨下动脉狭窄的病因、治疗方法及预后，告知其目前病情通过积极治疗和护理可以得到改善。向患者展示同类疾病治愈的案例，增强其治疗信心。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。（二）治疗期间护理（入院第3-7天）患者入院后完善各项检查，头颈部CTA提示左侧锁骨下动脉起始段狭窄率约80%，主管医生组织科室讨论后，决定为患者行左侧锁骨下动脉支架植入术。于入院第4天在*局麻下行左侧锁骨下动脉支架植入术，手术过程顺利，术后返回病房。术后病情观察：术后患者返回病房，责任护士立即测量生命体征，右上肢血压135/80mmHg，左上肢120/75mmHg，双侧上肢血压差值缩小至15/5mmHg。患者主诉左上肢乏力、麻木症状明显减轻，头晕症状消失。密切观察患者意识、瞳孔及肢体活动情况，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，连续测量4小时后改为每1小时测量一次，24小时后改为每4小时测量一次。观察左上肢皮肤温度、颜色、感觉及桡动脉搏动情况，术后左上肢皮肤温度正常，颜色红润，桡动脉搏动有力，感觉良好。观察手术穿刺部位（右侧gu动脉）有无出血、血肿，穿刺点加压包扎，沙袋压迫6小时，嘱患者右侧下肢制动12小时。每小时观察穿刺部位有无渗血、肿胀，触摸穿刺点周围有无血肿形成，观察右侧足背动脉搏动情况，确保下肢血运良好。术后用药护理：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h，共3天，预防血栓形成；继续服用阿司匹林肠溶片100mgpoqd、阿托伐他汀钙片20mgpoqn、硝苯地平缓释片20mgpobid、二甲双胍缓释片0.5gpotid。向患者及家属讲解术后用药的重要性，告知低分子肝素钙注射部位为腹部脐周2-以外，注射后按压5-10分钟，防止出血。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便等，术后复查凝血功能未见异常。监测血压、血糖变化，术后血压控制在125-135/75-80mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。术后体位与活动护理：术后患者右侧下肢制动12小时，协助患者采取平卧位，可适当活动左侧下肢及双上肢（避免左上肢过度用力）。指导患者进行踝泵运动，每小时做10-15次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。12小时后解除右侧下肢制动，协助患者床上坐起，逐渐下床活动，活动时动作缓慢，避免突然站立。术后第一天患者可在病房内缓慢行走，无头晕、乏力等不适。饮食与生活护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食。指导患者进食低盐、低脂、低糖、易消化的食物，如米粥、面条、蔬菜、水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进造影剂排泄。协助患者做好个人卫生，如擦浴、洗头等，保持皮肤清洁干燥。术后第一天协助患者更换衣物，整理床单位，为患者创造舒适的休息环境。健康指导：术后向患者及家属讲解支架植入术的相关知识，告知支架植入后需要长期服用抗血小板药物，预防支架内血栓形成。指导患者进行左上肢功能锻炼，术后第一天开始进行左上肢被动活动，如屈伸肘关节、旋转肩关节等，每次10-15分钟，每日2-3次；术后第二天开始进行主动活动，如抬举上肢、抓握物品等，逐渐增加活动强度和时间，避免过度用力。告知患者术后避免剧烈运动、提重物，防止支架移位或脱落。（三）康复期护理（入院第8-14天）患者术后恢复良好，左上肢乏力、麻木症状基本消失，肌力恢复至4+级，能够完成穿衣、进食、洗漱等日常活动。头晕症状未再出现，双侧上肢血压差值稳定在10-15mmHg左右。手术穿刺部位愈合良好，无出血、血肿及感染迹象。病情观察：继续监测双侧上肢血压、心率、呼吸等生命体征，每4小时测量一次。观察左上肢功能恢复情况，评估肌力、感觉及活动度。监测血糖、血脂变化，术后复查空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，总胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，较入院时有所改善。观察患者有无并发症先兆症状，如头痛、头晕、肢体麻木无力等，患者未出现异常。用药护理：继续遵医嘱服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、硝苯地平缓释片、二甲双胍缓释片，指导患者按时按量服药，不可自行停药或调整剂量。告知患者药物的长期作用，如阿司匹林需长期服用以预防血栓，阿托伐他汀钙片需长期服用以稳定斑块、降低血脂。观察药物不良反应，患者未出现胃肠道不适、出血倾向、肝功能异常等不良反应。康复锻炼指导：根据患者恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。指导患者进行左上肢主动锻炼，如举哑铃（初始重量0.5kg）、做伸展运动等，每次15-20分钟，每日3次。同时进行全身运动，如散步、太极拳等，每次30分钟，每日2次，循序渐进增加运动强度。告知患者运动时注意事项，如出现头晕、乏力等不适立即停止运动，休息片刻。饮食指导：进一步强化饮食指导，告知患者低盐（每日食盐摄入量＜5g）、低脂（每日脂肪摄入量＜50g）、低糖饮食的重要性。鼓励患者多吃新鲜蔬菜（每日500g以上）、水果（每日200-350g）、粗粮（如燕麦、糙米等），适量摄入优质蛋白质（如鱼、虾、瘦肉、豆制品等）。避免食用动物内脏、油炸食品、甜食等高脂肪、高糖食物。指导患者规律进食，少食多餐，避免暴饮暴食。心理护理：患者术后恢复良好，情绪稳定，对治疗效果满意。责任护士继续与患者沟通，了解其出院后的担忧，如药物服用、康复锻炼等，给予针对性的指导和建议。鼓励患者保持积极乐观的心态，养成良好的生活习惯，促进疾病康复。（四）出院前护理（入院第15天）患者病情稳定，左上肢功能恢复良好，肌力5级，双侧上肢血压基本一致，无头晕、乏力等不适症状。各项检查指标基本正常，主管医生同意患者出院。出院评估：对患者进行全面的出院评估，包括生命体征、肢体功能、心理状态、用药情况、健康知识掌握程度等。患者生命体征平稳，左上肢活动正常，无不适症状；心理状态良好，积极乐观；能够准确复述各药物的作用、用法及注意事项；掌握了左上肢康复锻炼方法、自我监测血压血糖的技能及饮食注意事项。出院指导：1.用药指导：嘱患者继续服用阿司匹林肠溶片100mgpoqd（长期）、阿托伐他汀钙片20mgpoqn（长期）、硝苯地平缓释片20mgpobid（根据血压调整）、二甲双胍缓释片0.5gpotid（根据血糖调整）。告知患者不可自行增减药量或停药，如有不适及时就医。2.康复锻炼指导：坚持左上肢功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免提重物、剧烈运动。每日进行散步等全身运动，保持适量运动。3.饮食指导：严格遵守低盐、低脂、低糖饮食原则，合理搭配膳食，规律进食。4.自我监测指导：每日测量双侧上肢血压、空腹血糖及餐后2小时血糖，做好记录，定期复查。5.定期复查指导：出院后1个月、3个月、6个月复查颈部血管超声、血脂、血糖、肝肾功能等指标；如有头晕、肢体麻木无力、血压血糖异常等情况及时就诊。6.生活指导：保持规律作息，避免熬夜；戒烟限酒，避免情绪激动；注意保暖，避免受凉。出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，发放出院带药，核对药物名称、剂量、用法，告知患者出院带药的服用方法及注意事项。留下患者及家属联系x，以便进行出院后随访。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期及术后，责任护士密切监测双侧上肢血压变化，及时发现血压差值的改变，为病情判断和治疗提供了重要依据。同时，密切观察患者肢体症状、意识状态及穿刺部位情况，确保了患者的安全，未发生并发症。2.安全护理到位：对患者进行防跌倒风险评估后，采取了有效的防跌倒措施，如悬挂标识、环境整治、健康宣教、陪同活动等，患者住院期间未发生跌倒、坠床等不良事件。术后对穿刺部位进行严密观察和护理，确保了穿刺部位的愈合，无出血、血肿等并发症发生。3.心理护理及时：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士及时与患者沟通，给予心理支持和健康宣教，帮助患者缓解焦虑，增强治疗信心，使其积极配合治疗护理。术后患者情绪稳定，对治疗效果满意。4.健康指导个性化：根据患者的病情、治疗方案及个体差异，制定了个性化的健康指导方案，包括用药、饮食、运动、自我监测等方面，患者出院前能够较好地掌握相关知识和技能，为出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.康复锻炼指导的深度不够：虽然为患者制定了康复锻炼计划，但在指导过程中，对锻炼强度和时间的调整不够灵活，未能根据患者的实时感受和恢复情况进行及时调整。例如，在患者进行左上肢举哑铃锻炼时，未及时根据患者的肌力恢复情况增加哑铃重量，导致康复锻炼的效果未能达到最佳。2.血糖监测的频次不足：患者有2型糖尿病病史，术后虽然监测了空腹血糖和餐后2小时血糖，但监测频次不够，未能全面了解患者血糖的波动情况。尤其是在调整降糖