缩窄性十二指肠乳头炎的护理个案

缩窄性十二指肠乳头炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，退休教师，因“反复右上腹疼痛3月余，加重伴皮肤巩膜黄染1周”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平时饮食规律，以清淡为主，偶有饮酒史（每月约1-2次，每次约50ml红酒），否认吸烟史。家族中无消化系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，疼痛无放射，与饮食无明显关联，偶伴恶心，无呕吐、发热、黄疸等症状。自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍有缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈绞痛样，向右肩背部放射，同时出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深（呈浓茶色），大便颜色变浅（呈陶土色），伴有乏力、食欲减退，体重较前1个月下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“梗阻性黄疸原因待查”收入消化内科。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性肝病、胆道疾病史。10年前曾因“胆囊结石”行胆囊切除术，术后恢复良好。个人史：无长期服药史，无特殊职业暴露史。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。月经史：已绝经5年，绝经后无异常阴道出血。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。肝功能：总胆红素68.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素45.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23.3μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶180U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶120U/L（正常参考值0-40U/L），碱性磷酸酶350U/L（正常参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶420U/L（正常参考值7-32U/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L）。淀粉酶：血淀粉酶55U/L（正常参考值25-125U/L），尿淀粉酶180U/L（正常参考值0-500U/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白2.0ng/ml（正常参考值0-20ng/ml），CA19-935U/ml（正常参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值1.05（正常参考值0.8-1.2）。2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，肝内胆管轻度扩张，内径约0.8-，胆总管扩张，内径约1.5-，胆总管下段显示不清，胰腺大小形态正常，胰管无扩张。腹部CT：肝内、外胆管扩张，胆总管下段管壁增厚，管腔狭窄，未见明显结石及肿块影，胰腺未见异常。磁共振胰胆管成像（MRCP）：肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下段乳头区狭窄，狭窄段长约1.0-，管腔内径约0.3-，胰管无扩张，胆囊缺如（术后改变）。3.内镜检查：电子十二指肠镜检查：十二指肠降部可见乳头肿大，黏膜充血、水肿，表面粗糙，开口狭窄，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）示胆总管下段狭窄，造影剂通过缓慢，肝内、外胆管扩张。取乳头黏膜组织3块送病理检查，病理结果提示：十二指肠乳头黏膜慢性炎症，伴腺体增生及淋巴细胞浸润，未见癌细胞。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在右上腹疼痛，疼痛评分6分（数字评分法），皮肤巩膜黄染，乏力、食欲减退，肝功能异常。日常生活能力评分（ADL）70分，属于轻度依赖，主要因疼痛和乏力导致活动耐力下降。2.心理状态评估：患者因疾病反复、黄疸出现而感到焦虑、担忧，担心病情严重程度及预后，情绪低落，睡眠质量差（每晚睡眠时间约4-5小时）。焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分58分，提示轻度抑郁。3.营养状况评估：患者近1个月体重下降3kg，食欲减退，白蛋白38g/L处于正常下限，营养风险筛查（NRS2002）评分3分，存在营养风险。4.知识水平评估：患者对缩窄性十二指肠乳头炎疾病知识了解甚少，不清楚疾病的病因、治疗方法及预后，对ERCP检查及治疗的相关知识缺乏认识。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，缓解患者疼痛症状，改善肝功能及黄疸情况，预防并发症的发生，提高患者的营养状况和生活质量，减轻患者焦虑抑郁情绪，使患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能，促进患者康复。（二）具体目标与护理措施1.疼痛管理目标患者住院期间疼痛评分控制在3分以下，疼痛发作频率减少。护理措施：（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时评估一次疼痛评分并记录。（2）指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。（3）遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱10mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应，如口干、面红、视物模糊等。（4）采用非药物止痛方法，如深呼吸、听舒缓音乐、放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。2.黄疸护理目标患者皮肤巩膜黄染逐渐减轻，肝功能指标（总胆红素、直接胆红素、转氨酶等）逐渐恢复正常。护理措施：（1）密切观察患者皮肤巩膜黄染的程度、范围及尿色、大便颜色变化，每日观察并记录。（2）保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，穿着宽松柔软的棉质衣物，防止皮肤破损。（3）遵医嘱给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日一次，观察药物疗效及不良反应。（4）保证充足的液体摄入，每日饮水量约1500-2000ml，以促进胆汁排泄。3.营养支持目标患者食欲改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围，营养风险降低。护理措施：（1）评估患者的饮食喜好和耐受情况，制定个性化的饮食计划，给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、蛋羹、鱼肉粥等。（2）少食多餐，避免暴饮暴食，每餐食量约200-300ml，每日5-6餐。（3）观察患者进食后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀等不适，及时调整饮食方案。（4）遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养，如短肽型肠内营养剂，每日500ml，分多次鼻饲或口服，必要时给予静脉营养支持。4.心理护理目标患者焦虑抑郁情绪减轻，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。护理措施：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰，建立良好的护患关系。（2）向患者及家属详细讲解疾病的病因、发病机制、治疗方法及预后，介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。（3）指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。（4）保证患者充足的睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑1mg睡前口服。5.并发症预防目标患者住院期间不发生胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔等并发症。护理措施：（1）密切观察患者生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常及时报告医生。（2）观察患者有无发热、腹痛加剧、恶心呕吐、腹胀、血淀粉酶升高等胰腺炎表现，如有异常及时处理。（3）保持患者口腔清洁，每日口腔护理2次，预防口腔感染；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。（4）对于行ERCP检查及治疗的患者，术后密切观察有无呕血、黑便、腹痛剧烈等出血、穿孔征象，术后禁食禁水6-8小时，遵医嘱给予止血、抗感染药物治疗。6.健康教育目标患者及家属能够掌握缩窄性十二指肠乳头炎的疾病知识、用药方法、饮食注意事项及复查时间，患者能够正确进行自我护理。护理措施：（1）采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育，内容包括疾病知识、治疗方案、护理措施、并发症的预防等。（2）向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。（3）指导患者合理饮食，避免食用高脂、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，规律饮食，少食多餐。（4）告知患者复查的重要性及复查时间，出院后1个月、3个月、6个月复查肝功能、腹部超声或MRCP等检查，如有不适及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院后，责任护士立即为其办理入院手续，安排床位，测量生命体征并记录。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，消除患者的陌生感。协助患者完成各项检查，如血常规、肝功能、腹部超声、CT等，密切观察患者的病情变化。患者入院时右上腹疼痛评分6分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后复查疼痛评分降至3分。皮肤巩膜中度黄染，指导患者保持皮肤清洁，避免搔抓。患者情绪焦虑，责任护士主动与患者沟通，了解其担忧的问题，向其简要介绍疾病的相关知识，给予心理安慰，患者情绪稍有缓解。饮食方面，给予低脂流质饮食，如米汤、稀藕粉，患者进食后无明显不适。3月11日，患者行MRCP检查，检查前向患者详细讲解检查的目的、方法、注意事项及配合要点，指导患者检查前禁食禁水4-6小时。检查后协助患者返回病房，观察患者有无不适反应，给予少量饮水，无异常后逐渐恢复流质饮食。实验室检查结果回报：总胆红素68.5μmol/L，直接胆红素45.2μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰转肽酶420U/L。遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日一次，保肝治疗。3月12日，患者行电子十二指肠镜检查及ERCP检查，术前向患者及家属详细告知检查的必要性、风险及术后注意事项，签署知情同意书。术前禁食禁水8小时，遵医嘱给予哌替啶50mg、异丙嗪25mg肌内注射镇静镇痛，山莨菪碱10mg肌内注射解痉。检查过程顺利，术后患者返回病房，责任护士密切观察患者的生命体征、腹痛情况、有无呕血、黑便等。术后禁食禁水6小时，6小时后给予少量温流质饮食，无不适逐渐过渡到半流质饮食。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日两次，预防感染；生长抑素0.1mg/h持续静脉泵入，抑制胰液分泌，预防胰腺炎。（二）住院中期护理（3月13日-3月20日）3月13日，患者术后第一天，生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。右上腹疼痛评分2分，无恶心呕吐，皮肤巩膜黄染较前减轻。血淀粉酶50U/L，肝功能指标：总胆红素55.3μmol/L，直接胆红素35.1μmol/L，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶100U/L。遵医嘱停用生长抑素，继续给予保肝、抗感染治疗。饮食过渡到半流质饮食，如小米粥、蛋羹，患者进食良好，无腹胀不适。责任护士指导患者进行适当的活动，如床边站立、缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次，以促进胃肠蠕动，增强体质。3月15日，患者病理检查结果回报：十二指肠乳头黏膜慢性炎症，伴腺体增生及淋巴细胞浸润，未见癌细胞。患者及家属得知结果后，焦虑情绪明显减轻，SAS评分降至55分，SDS评分降至52分。责任护士再次向患者及家属详细讲解疾病的治疗方案及预后，鼓励患者积极配合治疗。患者皮肤巩膜黄染进一步减轻，肝功能指标有所改善：总胆红素42.1μmol/L，直接胆红素25.3μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶80U/L。遵医嘱停用头孢哌酮舒巴坦钠，继续保肝治疗。饮食方面，给予低脂软食，如软面条、鱼肉、蔬菜泥等，患者食欲明显改善，每餐食量约250-300ml。3月18日，患者生命体征平稳，无腹痛不适，皮肤巩膜黄染基本消退。肝功能指标：总胆红素20.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶45U/L，碱性磷酸酶180U/L，γ-谷氨酰转肽酶200U/L。患者日常生活能力评分（ADL）提高至85分，可独立完成日常生活活动。责任护士对患者进行健康教育，指导患者按时服药，合理饮食，避免劳累，保持心情舒畅。患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。（三）住院后期护理（3月21日-3月25日）3月21日，患者病情稳定，无不适症状，肝功能指标基本恢复正常：总胆红素15.3μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，碱性磷酸酶120U/L，γ-谷氨酰转肽酶150U/L。遵医嘱减少保肝药物用量，改为口服保肝药物，如甘草酸二铵肠溶胶囊150mg，每日三次。责任护士指导患者正确服用口服药物，告知药物的注意事项。饮食过渡到普通低脂饮食，患者进食正常，体重较入院时增加1kg。3月23日，患者进行出院前评估，生理功能恢复良好，疼痛评分0分，皮肤巩膜无黄染，肝功能指标正常，营养状况改善，焦虑抑郁情绪消失（SAS评分45分，SDS评分48分），掌握了疾病相关知识和自我护理技能。责任护士为患者整理出院资料，包括出院小结、用药清单、复查时间等，并向患者及家属再次强调出院后的注意事项，如饮食、用药、休息、复查等。3月25日，患者办理出院手续，责任护士协助患者整理物品，送至病房门口，嘱咐患者出院后如有不适及时就诊，定期复查。四、护理反思与改进（一）护理成效通过本次护理干预，患者的病情得到了有效控制，疼痛症状明显缓解，疼痛评分从入院时的6分降至出院时的0分；皮肤巩膜黄染逐渐消退，肝功能指标恢复正常；营养状况改善，体重增加1kg，白蛋白水平维持在正常范围；焦虑抑郁情绪减轻，睡眠质量提高；未发生胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔等并发症；患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理技能，对护理工作满意度较高。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：在患者入院初期，对疼痛的评估主要依赖数字评分法，但对于疼痛的性质、诱发因素及缓解因素的评估不够详细，导致在制定护理措施时针对性不够强。2.饮食指导个性化不足：虽然根据患者的病情制定了饮食计划，但在饮食的种类和量的调整上，未能充分考虑患者的个体差异和饮食喜好，导致患者在住院初期对饮食的满意度不高。3.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，对疾病的病因、发病机制等理论知识讲解较多，但对患者出院后的