锁骨纤维性结构不良的护理个案

锁骨纤维性结构不良的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，45岁，因“左侧锁骨处疼痛伴肿胀3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。患者从事办公室行政工作，长期久坐，日常活动量较少。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左侧锁骨中段处隐痛，呈间歇性，休息后可缓解，未予重视。随后疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，同时发现左侧锁骨中段处出现*局部肿胀，质地较硬，无明显压痛，皮肤温度正常，无红肿、破溃。1周前因提重物后疼痛加剧，疼痛评分由原来的3分（VAS评分法）升至6分，遂来我院就诊。门诊行左侧锁骨X线检查示：左侧锁骨中段骨质密度不均匀，可见囊状透光区，骨皮质变薄，边缘模糊，考虑纤维性结构不良可能性大。为进一步诊治收入我科。（三）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。2.专科情况：左侧锁骨中段处可触及一约3-×2-大小的肿胀包块，质地坚硬，边界不清，轻压痛，无叩击痛，*局部皮肤无红肿、发热，无静脉曲张。左侧肩关节活动度：前屈上举150°，后伸30°，外展120°，内收45°，内外旋正常，活动时左侧锁骨处疼痛加重。右侧锁骨及肩关节未见异常。四肢感觉、运动正常，末梢血液循环良好，无麻木、发凉等症状。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L；血沉20mm/h；C反应蛋白5mg/L；血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。2.影像学检查：（1）左侧锁骨X线片（2025年3月10日，我院）：左侧锁骨中段可见类圆形囊状透光区，大小约2.8-×1.8-，骨皮质变薄，边缘呈轻度膨胀性改变，周围骨质密度稍增高，未见明显骨膜反应及钙化影。（2）左侧锁骨CT平扫+三维重建（2025年3月11日，我院）：左侧锁骨中段骨松质内见多发囊状低密度灶，边界欠清，CT值约25-35Hu，骨皮质变薄，*局部可见轻度骨质缺损，周围软组织未见明显肿胀。三维重建示左侧锁骨中段形态稍不规则，骨皮质连续性尚可。（3）左侧锁骨MRI平扫（2025年3月12日，我院）：左侧锁骨中段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶轻度强化，病灶范围约3.0-×2.1-×1.9-，周围骨髓水肿不明显，邻近软组织未见异常信号影。（五）心理社会评估患者因对疾病缺乏了解，担心病情严重程度及治疗效果，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，经济状况良好，能够承担治疗费用。患者希望得到详细的疾病知识讲解及专业的护理指导，对治疗充满期待。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与锁骨纤维性结构不良导致骨质破坏及*局部组织牵拉有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。3.知识缺乏：缺乏锁骨纤维性结构不良的疾病知识、治疗方法及康复护理知识。4.有受伤的风险：与锁骨骨质结构异常、骨强度下降易发生病理性骨折有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛干扰及焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。3.患者能够复述锁骨纤维性结构不良的相关知识、治疗方法及康复注意事项。4.患者住院期间未发生病理性骨折等意外伤害。5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠评分（PSQI）降至7分以下。（三）护理措施计划1.疼痛管理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱给予非甾体类抗炎药止痛，同时采用物理止痛方法如冷敷、放松疗法等缓解疼痛；指导患者正确的体位摆放，避免压迫患侧锁骨。2.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后情况，介绍成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。3.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式，向患者及家属普及锁骨纤维性结构不良的相关知识；指导患者正确进行功能锻炼的方法及注意事项；告知患者治疗期间的饮食、休息要求。4.安全护理：评估患者活动能力，制定个性化的活动计划，告知患者避免提重物、剧烈运动及碰撞患侧锁骨；在病房内设置安全警示标识，保持环境整洁，避免障碍物；协助患者完成日常活动，防止跌倒、坠床等意外发生。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度、湿度及光线；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品；遵医嘱给予镇痛药物缓解疼痛，必要时使用助眠药物改善睡眠。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.病情观察与评估：入院后立即为患者测量生命体征，进行详细的身体评估，重点观察左侧锁骨肿胀、疼痛情况，记录疼痛VAS评分。每4小时评估一次疼痛程度，密切观察患者精神状态、睡眠情况及饮食情况。患者入院时VAS评分为6分，夜间因疼痛难以入睡，每晚睡眠时间约4小时。2.疼痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时指导患者取半坐卧位或健侧卧位，避免患侧卧位压迫锁骨。在疼痛发作时，采用冷敷疗法，将冰袋用毛巾包裹后敷于左侧锁骨肿胀处，每次15-20分钟，每日3次，可有效缓解疼痛。经过干预后，入院第2天患者VAS评分降至4分，夜间睡眠质量有所改善，睡眠时间约5小时；入院第3天VAS评分降至3分，夜间睡眠时间达到6小时。3.心理护理干预：入院当天与患者进行深入沟通，了解其焦虑的原因，向患者详细讲解锁骨纤维性结构不良的疾病知识，说明该疾病多为良性病变，通过积极治疗和护理预后较好。向患者展示相关的影像学资料，解释检查结果的意义，避免患者因误解病情而加重焦虑。介绍科室的医疗团队及护理水平，分享类似患者的康复案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第3天，再次对患者进行SAS评分，评分为52分，焦虑情绪较前缓解。4.健康宣教：入院第2天，向患者及家属发放锁骨纤维性结构不良的健康宣教手册，采用口头讲解的方式，介绍疾病的病因、临床表现、治疗方法（如药物治疗、手术治疗等）及康复护理要点。重点强调避免提重物、剧烈运动的重要性，防止发生病理性骨折。指导患者正确进行深呼吸、有效咳嗽等预防肺部感染的措施。5.安全护理：在病房内设置“小心跌倒”“避免碰撞”等安全警示标识，将患者常用物品放置在易于取用的位置，保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。告知患者活动时动作要缓慢，避免突然转身或剧烈活动。协助患者完成洗漱、进食等日常活动，防止意外发生。（二）治疗期间护理（入院第4-10天）1.病情观察：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第5天在全麻下行“左侧锁骨病灶刮除植骨术”。术前密切观察患者生命体征变化，评估患者心理状态，做好术前准备工作，如皮肤准备、胃肠道准备等。术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。观察左侧肩关节活动情况及患侧肢体感觉、运动、血液循环情况，有无麻木、肿胀、皮温降低等症状。2.术后疼痛护理：术后患者切口疼痛明显，VAS评分为5分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。同时采用放松疗法，指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，转移患者注意力，缓解疼痛。术后第2天，患者VAS评分降至3分，改为布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。术后第3天，切口疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，停止使用镇痛药物，仅采用物理方法缓解轻微疼痛。3.切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，严格执行无菌操作。观察切口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。术后第3天，切口敷料有少量淡红色渗液，及时更换敷料，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。术后第7天，切口愈合良好，无渗液，拆除部分缝线；术后第10天，切口完全愈合，拆除全部缝线。4.体位与活动护理：术后6小时内协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半坐卧位，有利于呼吸及切口引流。术后第1天，指导患者进行患侧手指、腕关节的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3次，促进血液循环，防止静脉血栓形成。术后第3天，指导患者进行肘关节的屈伸活动，避免肩关节活动。术后第5天，开始指导患者进行肩关节的被动活动，如前屈、后伸、外展等，活动范围由小到大，每次15-20分钟，每日2次，由护士协助完成。术后第7天，患者可自行进行肩关节的主动活动，但活动强度不宜过大，避免过度牵拉锁骨。5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可进食少量流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无恶心、呕吐等不适。术后第1天，改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天，过渡到普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体恢复。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。6.心理护理：术后患者因担心手术效果及恢复情况，仍有轻微焦虑情绪。护士每日与患者沟通，了解其心理状态，告知患者手术情况良好，病灶已成功刮除并植骨，鼓励患者积极配合康复训练。及时解答患者的疑问，给予心理支持和安慰。术后第7天，患者SAS评分为45分，焦虑情绪基本缓解。（三）康复期护理（入院第11-14天）1.功能锻炼指导：加强肩关节功能锻炼，指导患者进行肩关节的前屈上举、后伸、外展、内收、内外旋等全方位活动，每次20-30分钟，每日3次。逐渐增加活动强度和范围，如进行爬墙训练、钟摆运动等，促进肩关节功能恢复。同时指导患者进行颈部肌肉的放松训练，缓解因长期姿势不良引起的颈部不适。2.病情观察与评估：观察患者左侧锁骨及肩关节有无疼痛、肿胀，肩关节活动度是否逐渐改善。评估患者的生活自理能力，如穿衣、洗漱、进食等是否能够独立完成。术后第14天，患者左侧肩关节活动度：前屈上举160°，后伸35°，外展130°，内收45°，内外旋正常，无明显疼痛，VAS评分为1分。生活能够完全自理。3.健康宣教强化：向患者及家属详细讲解出院后的康复注意事项，包括继续坚持功能锻炼的方法和时间，避免提重物（术后3个月内避免提超过5kg的重物）、剧烈运动及碰撞患侧锁骨。告知患者术后1个月、3个月、6个月回院复查X线片，观察植骨愈合情况。指导患者合理饮食，保持营养均衡，多摄入富含钙质和维生素D的食物，如牛奶、豆制品、鱼类、蛋黄等，促进骨骼修复。4.睡眠护理：患者术后睡眠质量逐渐改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠评分（PSQI）为5分，睡眠形态紊乱问题得到解决。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：根据患者疼痛程度的变化，及时调整镇痛方案，采用药物治疗与物理治疗相结合的方法，有效控制了患者的疼痛。在术后疼痛护理中，从强效镇痛药逐渐过渡到非甾体类抗炎药，最后改为物理止痛，体现了个体化的疼痛管理理念，减少了药物不良反应的发生。2.心理护理及时有效：在患者入院初期、手术前后等不同阶段，密切关注患者的心理状态，针对患者的焦虑情绪，采取了讲解疾病知识、分享成功案例、鼓励家属支持等多种心理干预措施，使患者的焦虑情绪得到了有效缓解，积极配合治疗和护理。3.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了循序渐进的功能锻炼计划，从手指、腕关节活动开始，逐渐过渡到肘关节、肩关节活动，避免了过早或过度活动导致的不良后果，促进了患者肩关节功能的顺利恢复。（二）护理不足1.疼痛评估不够细致：在入院初期，仅采用VAS评分法评估患者疼痛程度，未充分考虑疼痛对患者生活质量的影响，如睡眠、情绪、日常活动等方面。对疼痛的性质、诱发因素及缓解因素的记录不够详细，不利于更精准地制定疼痛护理方案。2.健康宣教形式不够丰富：虽然采用了口头讲解和发放宣传手册的方式进行健康宣教，但形式较为单一，缺乏互动性和趣味性，患者的接受度和记忆效果有待提高。对于功能锻炼的指导，仅通过口头讲解和示范，患者可能在回家后出现操作不规范的情况。3.术后并发症预防措施不够全面：虽然重点关注了切口感染和病理性骨折的预防，但对术后静脉血栓形成的预防措施不够完善，仅指导患者进行肢体活动，未采用物理预防措施如使用压力袜等，存在一定的安全隐患。（三）改进措施1.完善疼痛评估体系：采用多维度疼痛评估工具，如疼痛影响x（PIQ），全面评估疼痛对患者睡眠、情绪、活动等方面的影响，详细记录疼痛的性质、诱发因素、缓解因素及伴随症状，为制定更精准的疼痛护理方案提供依据。同时，增加疼痛评估的频率，在患者疼痛评分≥4分时，每2小时评估一次，及时调整镇痛措施。2.丰富健康宣教形式：采用多媒体演示、视频教学、模拟操作等多种形式进行健康宣教，提高患者的学习兴趣和接受度。制作功能锻炼的视频教程和图文手册，发