护理文书书写规范培训试题及答案

护理文书书写规范培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理文书书写应使用蓝黑或碳素墨水笔，需复写的资料可使用（）A.红色墨水笔B.蓝色圆珠笔C.黑色圆珠笔D.蓝黑墨水圆珠笔答案：B2.护理记录中“首次护理记录”应在患者入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D3.体温单中“手术（分娩）后天数”应自手术（分娩）次日开始计数，连续记录至术后（）天A.3B.5C.7D.10答案：C4.护理记录中“P-I-O”模式的“O”指（）A.问题B.措施C.结果D.评价答案：C5.患者体温单中“大便次数”栏记录“※”表示（）A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻D.灌肠后排便答案：B6.护理文书修改时，应在错误处划（），并签署修改者姓名及修改时间A.单横线B.双横线C.斜线D.波浪线答案：A7.抢救患者时未能及时书写护理记录，应在抢救结束后（）内据实补记A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时答案：D8.体温单中“脉搏”符号为（）A.红点“●”B.红圈“○”C.蓝点“●”D.蓝圈“○”答案：C9.护理记录中“疼痛评分”应使用（）评估工具A.NRS数字评分法B.VAS视觉模拟法C.FLACC量表D.以上均可答案：D（注：需根据患者年龄及认知选择合适工具，成人首选NRS）10.医嘱执行单中“临时医嘱”的有效时间为（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用医学术语D.可主观推断患者心理状态答案：ABC2.体温单需要绘制的内容包括（）A.体温（T）B.脉搏（P）C.呼吸（R）D.血压（BP）答案：ABCD3.需双人核对并签名的护理文书包括（）A.输血记录单B.高危药品使用记录C.手术患者交接记录D.一般护理记录单答案：ABC4.护理记录中“病情观察”应包括（）A.生命体征变化B.症状体征演变C.治疗反应D.患者主诉答案：ABCD5.护理文书保存期限正确的是（）A.门（急）诊护理记录保存15年B.住院护理记录保存30年C.新生儿护理记录单独保存至患儿满18岁D.死亡患者护理记录随病历永久保存答案：BCD（注：门急诊护理记录保存期限按医疗机构管理要求，通常不低于15年，但部分地区规定为30年，此处以《医疗机构病历管理规定》为准）三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书中“意识状态”可记录为“患者看起来有点迷糊”。（）答案：×（应使用规范术语如“嗜睡”“意识模糊”“昏迷”等）2.体温单中“体重”栏未测量时应记录“未测”，不可空白。（）答案：√3.护理记录中“今日患者诉切口疼痛，已给予心理安慰”属于完整记录。（）答案：×（缺少疼痛评分、安慰措施具体内容及效果评价）4.医嘱执行单中“皮试结果”需记录具体时间、结果（+/-）及执行者签名。（）答案：√5.患者转科时，转出科室需在护理记录中记录转科时间、生命体征及转科原因，转入科室无需重新书写首次护理记录。（）答案：×（转入科室应在2小时内完成转入护理记录）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述护理记录“五及时”原则的具体内容。答案：①及时评估：患者入院、病情变化时立即评估；②及时记录：护理措施实施后30分钟内记录；③及时反馈：异常情况立即报告医生并记录处理过程；④及时更新：护理计划调整后2小时内更新记录；⑤及时归档：出院/转科后24小时内完成文书归档。2.体温单“底栏”需填写的内容及规范要求有哪些？答案：底栏内容包括：①大便次数：1/日表示1次/日，“0”表示未解，“※”表示人工肛门，“E”表示灌肠（如1/E表示灌肠后排便1次）；②出入量：单位为毫升（ml），入量包括饮食、输液、输血等，出量包括尿量、呕吐物、引流液等，需分开记录并标注时间范围；③体重：单位为千克（kg），新入院患者需测量并记录，术后患者每日测量至病情稳定；④血压：单位为mmHg（毫米汞柱），常规记录为收缩压/舒张压，异常时需注明测量部位；⑤其他：如特殊治疗（吸氧流量）、药物过敏史（用红笔标注）等。3.护理记录中“用药护理”应包含哪些关键信息？答案：①药物名称、剂量、给药途径、时间；②药物配制情况（如稀释液种类、浓度）；③用药前评估（如过敏史、生命体征、实验室指标）；④用药过程观察（如输液速度、患者反应）；⑤用药后效果（如症状改善、指标变化）及不良反应（如皮疹、恶心等）；⑥患者/家属用药指导内容（如服药方法、注意事项）。4.简述护理文书修改的规范要求。答案：①修改时机：仅限记录错误时修改，禁止删除、刮擦、覆盖；②修改方法：在错误内容上划单横线（保留原记录清晰可辨），在修改处上方书写正确内容，签名并标注修改时间（精确到分钟）；③特殊情况：上级护士修改下级护士记录时，需在修改处签署姓名及职称；④电子文书修改：需保留原记录痕迹，显示修改人、修改时间及修改内容，禁止直接覆盖。五、案例分析题（23分）案例：患者张某，男，68岁，因“急性心肌梗死”于2023年10月15日10:00入院，入住CCU病房。责任护士李某于10:30完成首次护理记录，记录内容如下：“患者神志清，精神差，主诉心前区疼痛，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，已安慰患者。”10:40患者疼痛未缓解，主诉“更疼了”，李某未记录。11:00医生查房后调整医嘱为“硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，滴速5滴/分”，李某执行后记录“已执行硝酸甘油静滴”。12:00患者诉“恶心”，李某未测量血压，记录“患者恶心，可能与药物有关”。12:30患者突发意识丧失，经抢救无效于13:00死亡，李某于14:00补记抢救记录，内容为“患者突发意识丧失，立即通知医生，给予胸外按压、电除颤等抢救措施，抢救无效死亡”。问题：请指出该案例中护理文书书写存在的5处以上错误，并说明正确做法。答案：（1）首次护理记录不完整：缺少疼痛评分（如NRS评分）、生命体征（血压、心率、呼吸）、护理措施效果评价（如含服硝酸甘油后疼痛是否缓解）。正确做法应记录“患者神志清，精神差，心前区持续性压榨样疼痛，NRS评分8分，BP150/95mmHg，HR105次/分，R22次/分；遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，10:35评估疼痛未缓解，NRS评分仍为8分，已报告医生”。（2）10:40患者疼痛加重未记录：护理记录应及时记录病情变化。正确做法：10:40记录“患者主诉心前区疼痛加重，呈撕裂样，NRS评分9分，HR110次/分，BP160/100mmHg，已立即报告值班医生”。（3）静脉滴注硝酸甘油记录不规范：缺少药物浓度（5mg/250ml）、滴速（5滴/分）、穿刺部位、患者反应（如有无头痛、低血压）。正确记录应为“11:00遵医嘱予硝酸甘油5mg+5%葡萄糖250ml静脉滴注（浓度20μg/ml），选择左上肢贵要静脉穿刺成功，滴速5滴/分（约5μg/min），11:05评估患者无头痛、头晕，BP145/90mmHg，HR100次/分”。（4）恶心症状记录不严谨：使用“可能”等主观推断用语，且未评估客观指标（如血压、心率、呕吐物性质）。正确记录应为“12:00患者主诉恶心，无呕吐，BP130/85mmHg，HR95次/分，未闻及喷射性呕吐，已暂停输液并报告医生，遵医嘱予甲氧氯普胺10mg肌肉注射”。（5）抢救记录补记超时：应在抢救结束后6小时内补记，本例13:00抢救结束，14:00补记符合时间要求，但内容不完整。正确记录应包括：①抢救时间（12:30-13:00