居民健康档案管理服务规范

居民健康档案管理服务规范详细内容一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。二、服务内容（一）居民健康档案的建立1.首次建档-乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的医务人员在开展城乡居民健康体检、疾病筛查、预防接种等医疗卫生服务过程中，为首次服务对象建立居民健康档案。-对于新迁入居民，在其到辖区内医疗卫生机构就诊或接受公共卫生服务时，及时为其建立健康档案。-建立档案时，需收集居民基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状况、联系方式等。还需询问居民的既往史，如是否患过某些疾病，包括传染病、慢性病等；家族史，了解家族中是否有遗传性疾病等。同时，进行一般体格检查，如身高、体重、血压、心率等基本生命体征的测量。2.资料填写-健康档案采用统一的格式，使用钢笔或圆珠笔填写，字迹清晰、工整，不得随意涂改。如果填写错误，应在错误内容上划双横线，在旁边填写正确内容，并签名和注明修改日期。-基本信息表中各项内容应完整、准确。例如，职业应填写具体的工作类型，文化程度应明确到具体的学历层次。既往史和家族史的记录要详细，对于曾患疾病要记录疾病名称、患病时间、治疗情况等。-对于健康体检表，要按照规范的操作流程进行各项检查，并准确记录检查结果。如在测量血压时，要使用符合计量标准的血压计，测量前让居民安静休息5-10分钟，测量两次，取平均值记录。（二）居民健康档案的使用1.医疗卫生服务提供-医务人员在为居民提供诊疗服务时，首先查阅其健康档案，了解居民的基本健康状况、既往疾病史、过敏史等信息，为诊断和治疗提供参考。例如，对于患有高血压的患者，医生可以通过健康档案了解其血压控制情况、用药史等，从而调整治疗方案。-在开展公共卫生服务时，如为老年人进行健康管理，根据健康档案中的信息，为老年人制定个性化的健康指导和干预措施。对于有吸烟史的老年人，给予戒烟指导；对于患有糖尿病的老年人，指导其合理饮食和运动。2.健康信息共享-不同医疗卫生机构之间应实现居民健康档案信息的共享。当居民从基层医疗卫生机构转诊到上级医院时，上级医院可以通过信息系统查阅居民的健康档案，了解其既往健康情况，避免重复检查，提高医疗效率。-公共卫生机构在开展疾病防控工作时，也可以利用居民健康档案信息。例如，在流感高发季节，通过分析健康档案中老年人、儿童等易感人群的信息，有针对性地开展流感疫苗接种宣传和组织工作。（三）居民健康档案的维护与更新1.定期随访-对于重点人群，如慢性病患者、老年人等，按照相应的服务规范进行定期随访。对于高血压患者，至少每季度随访一次；对于2型糖尿病患者，至少每季度随访一次。随访内容包括询问病情、测量血压或血糖、了解用药情况、进行健康指导等。-在随访过程中，及时更新健康档案中的相关信息。如患者的血压、血糖控制情况有变化，或者调整了用药方案，都要准确记录在健康档案中。2.动态更新-当居民的基本信息发生变化时，如联系方式变更、职业变动等，应及时在健康档案中进行更新。-居民患病住院治疗后，医疗卫生机构应在居民出院后及时收集其住院病历信息，补充到健康档案中，使健康档案能够全面反映居民的健康状况变化。三、服务流程（一）建档流程1.准备工作-医疗卫生机构配备齐全的建档所需材料，包括健康档案表单、体检设备等。体检设备要定期进行校准和维护，确保测量结果的准确性。-对参与建档的医务人员进行培训，使其熟悉建档的流程和规范，掌握基本信息收集、体格检查等技能。2.信息收集-医务人员通过与居民面对面交流，收集居民的基本信息、既往史、家族史等。在询问过程中，要使用通俗易懂的语言，确保居民能够理解问题并准确回答。-进行体格检查时，要严格按照操作规程进行。例如，测量身高时，让居民脱鞋，站直，测量头顶到地面的垂直距离；测量体重时，让居民站在体重秤的中心位置，待数值稳定后记录。3.档案录入-将收集到的信息准确录入到居民健康档案信息系统中。录入人员要认真核对信息，避免录入错误。-录入完成后，对档案信息进行审核，确保信息的完整性和准确性。审核人员要仔细检查各项信息是否填写完整，数据是否合理。（二）档案使用流程1.查询-医务人员在为居民提供服务前，登录居民健康档案信息系统，输入居民的姓名、身份证号等关键信息，查询其健康档案。-对于一些特殊情况，如居民忘记自己的身份证号，医务人员可以通过其他方式核实居民身份后进行查询。2.应用-根据查询到的健康档案信息，医务人员进行综合分析，为居民制定合理的诊疗和健康管理方案。在制定方案时，要充分考虑居民的个体差异和健康需求。-在服务过程中，将新的诊疗信息和健康管理情况及时记录到健康档案中。（三）档案维护与更新流程1.随访计划制定-根据重点人群的管理要求，制定随访计划。例如，对于高血压患者，按照每季度随访一次的要求，制定详细的随访时间表。-随访计划要明确随访人员、随访时间、随访内容等。2.随访实施-随访人员按照随访计划对居民进行随访。随访可以采用面对面随访、电话随访等方式。在随访过程中，认真记录居民的健康状况变化、用药情况等。-对于发现的问题，及时给予指导和干预。如居民血压控制不佳，要分析原因，调整治疗方案，并给予饮食、运动等方面的健康指导。3.信息更新-随访结束后，随访人员将随访信息及时录入到健康档案信息系统中。更新内容包括居民的症状、体征、实验室检查结果、用药情况等。-定期对健康档案进行全面评估和更新，确保档案信息的时效性和准确性。四、服务要求（一）人员要求1.专业资质-从事居民健康档案管理服务的人员应具备相应的专业资质，如执业（助理）医师、注册护士等。-新入职人员要经过系统的培训，考核合格后才能上岗。培训内容包括居民健康档案管理服务规范、基本医疗知识、信息技术等。2.职业道德-医务人员要尊重居民的隐私权，对居民健康档案信息严格保密。不得将居民的健康档案信息泄露给无关人员。-要以热情、耐心的态度为居民服务，解答居民关于健康档案的疑问，提高居民对健康档案管理服务的满意度。（二）设备要求1.体检设备-医疗卫生机构要配备齐全的体检设备，如血压计、血糖仪、身高体重秤、听诊器等。设备要符合国家相关标准和计量要求。-定期对体检设备进行校准和维护，确保设备的正常运行和测量结果的准确性。例如，血压计每年要进行一次校准，血糖仪要定期进行质量控制检测。2.信息设备-建立居民健康档案信息系统，配备相应的服务器、计算机、网络设备等。信息系统要具备数据录入、查询、统计分析等功能。-加强信息设备的安全管理，设置用户权限，防止信息泄露和非法访问。定期对信息系统进行数据备份，防止数据丢失。（三）质量控制要求1.内部质控-医疗卫生机构要建立健全内部质量控制制度，定期对居民健康档案管理服务进行检查和评估。检查内容包括档案的完整性、准确性、规范性等。-每月对一定比例的健康档案进行抽查，发现问题及时整改。例如，对于档案中信息填写不完整的，要求相关人员补充完善；对于数据录入错误的，及时进行更正。2.外部考核-接受上级卫生行政部门或相关机构的考核和检查。考核指标包括健康档案建档率、档案合格率、档案使用率等。-对于考核中发现的问题，要认真分析原因，制定整改措施，不断提高居民健康档案管理服务的质量。五、考核指标1.健康档案建档率-计算公式：建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%-要求：逐步提高健康档案建档率，达到一定的目标值。例如，到[具体年份]，辖区内居民健康档案建档率要达到90%以上。2.健康档案合格率-计算公式：合格率=合格档案份数/抽查档案份数×100%-合格标准：档案内容完整、准确，填写规范，无逻辑错误。例如，基本信息表中各项内容填写齐全，既往史和家族史记录详细准确；健康体检表中各项检查结果填写清晰，数据合理。-要求：健康档案合格率要达到一定标准，如不低于95%。3.健康档案使用率-计算公式：使用率=有动态记录的档案份数/建档档案份数×100%-动态记录是指在一定时间内，健康档案中有诊疗、随访、健康指导等新的记录。-要求：提高健康档案使用率，促进健康档案在医疗卫生服务中的有效应用。例如，健康档案使用率要达到60%以上。4.重点人群健康管理率-计算公式：管理率=已管理重点人群数/辖区内重点人群数×100%-重点人群包括0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等。-要求：按照相应的服务规范，提高重点人群的健康管理率。如老年人健康管理率要达到65%以上，高血压患者管理率要达到40%以上。六、相关（一）单项选择题（每题2分，共30分）1.居民健康档案管理服务的对象是（）A.辖区内户籍居民B.辖区内常住居民C.辖区内非户籍居民D.辖区内老年人2.健康档案建档时，测量血压前应让居民安静休息（）A.1-2分钟B.3-4分钟C.5-10分钟D.10-15分钟3.高血压患者至少每（）随访一次A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月4.居民健康档案信息系统中录入信息时，录入人员应（）A.随意录入B.认真核对信息，避免录入错误C.只录入主要信息D.录入后无需审核5.从事居民健康档案管理服务的人员应具备的专业资质不包括（）A.执业医师B.注册护士C.药师D.执业助理医师6.健康档案合格率的计算公式是（）A.合格率=合格档案份数/辖区内常住居民数×100%B.合格率=合格档案份数/建档档案份数×100%C.合格率=合格档案份数/抽查档案份数×100%D.合格率=有动态记录的档案份数/建档档案份数×100%7.居民健康档案中基本信息表填写错误时，应（）A.直接涂改B.用橡皮擦除后重写C.在错误内容上划双横线，在旁边填写正确内容，并签名和注明修改日期D.不用处理8.以下不属于健康档案使用场景的是（）A.诊疗服务B.疾病防控C.居民个人隐私泄露D.健康信息共享9.对于新迁入居民，应在（）为其建立健康档案A.迁入后立即B.到辖区内医疗卫生机构就诊或接受公共卫生服务时C.迁入后一个月内D.迁入后半年内10.健康档案信息系统要具备的功能不包括（）A.数据录入B.数据删除C.查询D.统计分析11.居民健康档案管理服务中，医务人员应尊重居民的（）A.隐私权B.财产权C.选举权D.肖像权12.健康档案建档率的计算公式是（）A.建档率=建档人数/辖区内户籍居民数×100%B.建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%C.建档率=建档人数/辖区内非户籍居民数×100%D.建档率=有动态记录的档案份数/建档档案份数×100%13.以下哪种情况不属于健康档案动态记录（）A.居民门诊就诊记录B.居民体检记录C.居民几年前的住院记录D.居民随访记录14.居民健康档案管理服务中，体检设备应（）A.不定期校准B.每年校准一次C.定期校准和维护D.无需校准15.重点人群健康管理率的计算公式是（）A.管理率=已管理重点人群数/辖区内常住居民数×100%B.管理率=已管理重点人群数/辖区内重点人群数×100%C.管理率=已管理重点人群数/建档档案份数×100%D.管理率=有动态记录的档案份数/建档档案份数×100%（二）多项选择题（每题3分，共30分）1.居民健康档案建立时需收集的信息包括（）A.基本信息B.既往史C.家族史D.一般体格检查信息2.居民健康档案的使用场景包括（）A.医疗卫生服务提供B.健康信息共享C.居民个人查阅D.疾病防控3.居民健康档案维护与更新的方式有（）A.定期随访B.动态更新C.全面评估D.随机抽查4.从事居民健康档案管理服务的人员应具备的职业道德包括（）A.尊重居民隐私权B.热情耐心服务C.严格保密档案信息D.提高服务满意度5.居民健康档案管理服务的考核指标包括（）A.健康档案建档率B.健康档案合格率C.健康档案使用率D.重点人群健康管理率6.健康档案中基本信息表应填写的内容有（）A.姓名、性别B.职业、文化程度C.婚姻状况、联系方式D.既往史、家族史7.以下关于健康档案信息系统的说法正确的是（）A.具备数据录入功能B.具备查询功能C.具备统计分析功能D.要加强安全管理8.居民健康档案管理服务中，体检设备包括（）A.血压计B.血糖仪C.身高体重秤D.听诊器9.健康档案合格率的合格标准包括（）A.档案内容完整B.填写规范C.无逻辑错误D.数据合理10.重点人群包括（）A.0-6岁儿童B.孕产妇C.老年人D.慢性病患者（三）判断题（每题2分，共20分）1.居民健康档案管理服务的对象仅为辖区内户籍居民。（）2.健康档案建档时，填写错误可以随意涂改。（）3.高血压患者至少每半年随访一次。（）4.居民健康档案信息系统录入信息后无需审核。（）5.从事居民健康档案管理服务的人员无需具备专业资质。（）6.健康档案使用率是指有动态记录的档案份数与辖区内常住居民数的比值。（）7.居民健康档案中基本信息表应填写完整、准确。（）8.体检设备无需定期校准和维护。（）9.健康档案合格率要求不低于90%。（）10.重点人群健康管理率是指已管理重点人群数与辖区内重点人群数的比值。（）（四）简答题（每题10分，共20分）1.简述居民健康档案建立的流程。2.列举居民健康档案管理服务的考核指标及计算公式。答案（一）