口腔门诊病历书写规范3篇

口腔门诊病历书写规范3篇第一篇口腔门诊病历是记录患者口腔疾病诊断、治疗过程和结果的重要医疗文件，它不仅是临床诊疗工作的重要依据，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔等的重要凭证。以下将详细阐述口腔门诊病历的书写规范。一般项目患者一般项目的填写必须准确、完整，包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、现住址、联系电话、就诊日期等。姓名应与身份证一致，避免同音不同字的错误；年龄要精确到岁，儿童可精确到月或日；现住址和联系电话要确保能及时联系到患者，以便进行随访和沟通。主诉主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的问题，应简明扼要，一般不超过20字。例如“右下后牙疼痛3天”“上前牙外伤1小时”等。主诉应突出主要症状、部位和时间，避免使用诊断术语。如果患者有多个症状，应按照症状的重要性和紧迫性依次列出。现病史现病史是围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过及目前状况。首先要描述症状的起始情况，包括起病缓急、发病时间、可能的诱因等。如“患者于3天前无明显诱因出现右下后牙自发性疼痛，呈阵发性加剧”。接着描述症状的发展过程，如疼痛的性质（刺痛、钝痛、跳痛等）、程度（轻、中、重）、发作频率、缓解因素等。“疼痛为跳痛，夜间加重，含冷水可暂时缓解”。还要记录患者之前的诊疗情况，包括在其他医疗机构的检查、诊断和治疗措施，以及治疗效果。“曾在附近诊所就诊，诊断为‘牙髓炎’，给予口服消炎药（具体药物不详），疼痛无明显缓解”。最后描述目前的症状状况，是否有新的症状出现等。既往史既往史主要记录患者过去的健康状况和曾患疾病，重点询问与口腔疾病相关的全身性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病等。对于有过敏史的患者，要详细记录过敏的药物、食物或其他物质，以及过敏反应的表现。例如“患者有高血压病史5年，一直规律服用硝苯地平控制血压，血压控制尚可；有青霉素过敏史，曾在使用青霉素后出现皮疹、瘙痒等症状”。个人史个人史包括患者的生活习惯、职业环境、烟酒嗜好等。询问患者的刷牙习惯，是否正确使用牙刷和牙膏，刷牙的频率和时间；是否有咬硬物、单侧咀嚼等不良习惯。了解患者的职业是否接触有害物质，如长期接触汞、铅等重金属可能影响口腔健康。对于有吸烟、饮酒习惯的患者，要记录吸烟的年限、每天吸烟的支数，饮酒的频率和量。家族史家族史主要询问患者家族中是否有类似口腔疾病或遗传性疾病的患者。某些口腔疾病，如遗传性牙龈纤维瘤病、先天性缺牙等，可能具有遗传倾向。了解家族史有助于疾病的诊断和遗传咨询。口腔检查口腔检查是口腔门诊病历的重要部分，应全面、系统、准确地记录口腔各部位的检查情况。1.口腔颌面部检查：观察面部是否对称，有无肿胀、畸形、瘢痕等。检查颞下颌关节的活动情况，包括开口度、开口型，有无弹响、疼痛等。2.口腔内检查-牙体：记录牙齿的数目、形态、颜色、质地等。检查有无龋齿，记录龋齿的部位、程度（浅龋、中龋、深龋）；有无牙体缺损、磨损、楔状缺损等。-牙周：检查牙龈的颜色、形态、质地，有无红肿、出血、溢脓等。用牙周探针测量牙周袋的深度，记录附着丧失情况，检查有无牙齿松动。-黏膜：观察口腔黏膜的色泽、完整性，有无溃疡、疱疹、斑纹等病变。注意病变的部位、大小、形态、颜色等特征。-唾液腺：检查腮腺、下颌下腺、舌下腺的分泌情况，有无肿大、压痛等。-咬合关系：检查患者的咬合情况，包括正中咬合、前伸咬合、侧方咬合时的接触关系，有无早接触、干扰等。诊断诊断应根据患者的主诉、现病史、口腔检查等结果，做出准确、全面的诊断。诊断应包括疾病的名称和部位，如“右下第一磨牙急性牙髓炎”“左上侧切牙牙折”。对于一时难以明确诊断的病例，可先做出初步诊断，并在进一步检查和观察后进行修正。治疗计划治疗计划应根据诊断结果制定，包括治疗的目标、方法、步骤和时间安排。治疗计划应向患者充分解释，取得患者的理解和配合。例如，对于“右下第一磨牙急性牙髓炎”的患者，治疗计划可包括：首先开髓引流，缓解疼痛；待症状缓解后进行根管治疗；最后进行牙体修复。治疗时间可安排为：开髓引流当天进行，根管治疗分2-3次完成，每次间隔1-2周，牙体修复在根管治疗完成后1周进行。治疗记录治疗记录应详细记录每次治疗的时间、治疗的内容和患者的反应。治疗内容应包括使用的药物、器械、治疗的操作步骤等。例如“20XX年X月X日，患者右下第一磨牙开髓引流，使用利多卡因局部麻醉，用牙钻开髓，引流出脓血，置丁香油棉球开放。患者治疗过程中无明显疼痛，术后嘱患者保持口腔清洁，避免用患侧咀嚼”。复诊记录复诊记录主要记录患者复诊时的症状、检查情况和治疗情况。对比上次治疗后症状的改善情况，检查口腔内病变的变化。根据复诊情况调整治疗计划，如继续进行下一步治疗或更换治疗方法。第二篇口腔门诊病历书写是口腔医生日常工作的重要组成部分，规范的病历书写有助于提高医疗质量，保障医疗安全。以下从各个方面详细介绍口腔门诊病历的书写规范。病历首页病历首页一般包含患者的基本信息和病历编号。基本信息的填写要准确无误，病历编号应具有唯一性，方便病历的管理和查询。在填写患者姓名时，要注意姓名的准确性，避免因姓名错误导致医疗信息混乱。年龄的填写要精确，对于儿童患者，年龄的精确记录有助于判断牙齿的发育情况。主诉部分主诉是患者就诊的核心诉求，要突出重点。例如“左下后牙反复肿胀疼痛1个月”，清晰地表明了症状（肿胀疼痛）、部位（左下后牙）和时间（1个月）。如果患者同时有多个问题，如“右上后牙疼痛伴牙龈出血2天”，要合理组织语言，准确表达主要问题。现病史的详细记录现病史是对主诉的进一步展开。以“左下后牙反复肿胀疼痛1个月”为例，现病史要详细描述肿胀疼痛的起始情况，是突然发作还是逐渐加重。如“患者于1个月前无明显诱因出现左下后牙轻微疼痛，未予重视，后疼痛逐渐加重，并伴有牙龈肿胀”。接着描述疼痛的特点，是持续性疼痛还是间歇性疼痛，疼痛的程度如何，是否影响进食和睡眠。“疼痛为持续性钝痛，程度中等，进食时疼痛加剧，影响睡眠”。还要记录患者在这期间的诊疗情况，是否自行服用药物，服用的药物名称和剂量，以及服药后的效果。“患者自行服用甲硝唑和布洛芬，疼痛稍有缓解，但肿胀未消退”。既往史的重点关注既往史中要特别关注与口腔治疗相关的全身性疾病。对于高血压患者，要了解血压的控制情况，是否规律服药。因为高血压患者在口腔治疗过程中可能会因紧张等因素导致血压升高，增加治疗风险。对于糖尿病患者，要询问血糖的控制水平，是否有糖尿病并发症。糖尿病患者的伤口愈合能力较差，容易发生感染，在口腔治疗时需要特别注意。个人史的全面询问个人史的询问有助于了解患者的生活习惯对口腔健康的影响。询问患者的饮食情况，是否喜欢吃甜食、酸性食物等，这些食物容易导致龋齿。了解患者的口腔卫生习惯，刷牙的方法是否正确，是否使用牙线等辅助清洁工具。对于从事特殊职业的患者，如化工工人，要询问是否接触有害物质，因为某些化学物质可能会对口腔黏膜和牙齿造成损害。家族史的深入了解家族史的询问可以发现一些遗传性口腔疾病的线索。询问患者家族中是否有类似口腔疾病的患者，如家族性牙龈增生、遗传性牙本质发育不全等。对于有家族遗传倾向的疾病，要进一步了解遗传的方式，以便为患者提供更准确的诊断和治疗建议。口腔检查的细致记录口腔检查要按照一定的顺序进行，避免遗漏。1.口腔外部检查：观察面部的对称性，有无肿胀、畸形。检查颞下颌关节的活动，让患者做开闭口、前伸、侧方运动，注意有无弹响、疼痛、开口受限等情况。2.口腔内部检查-牙齿检查：从门牙开始，依次检查每颗牙齿的情况。记录牙齿的数目，是否有缺失、多生牙。检查牙齿的颜色，是否有变色，如氟斑牙、四环素牙等。观察牙齿的形态，有无畸形，如过小牙、过大牙等。检查牙齿的质地，有无龋坏、磨损等。对于龋坏的牙齿，要记录龋洞的位置、大小、深度。-牙周检查：检查牙龈的颜色，正常牙龈呈粉红色，若牙龈红肿，可能提示牙龈炎。观察牙龈的形态，有无增生、萎缩等。用牙周探针测量牙周袋的深度，正常牙周袋深度不超过3mm。检查牙齿的松动度，一般分为Ⅰ-Ⅲ度松动。-口腔黏膜检查：观察口腔黏膜的色泽，有无苍白、充血等情况。检查黏膜表面是否光滑，有无溃疡、疱疹、斑块等病变。对于病变的描述要详细，包括病变的大小、形状、边界、颜色等。-唾液腺检查：检查腮腺、下颌下腺、舌下腺的导管开口处是否有红肿、溢脓等情况。挤压腺体，观察唾液的分泌量和性状。-咬合关系检查：检查患者的正中咬合、前伸咬合、侧方咬合时牙齿的接触情况。注意有无早接触点，是否存在咬合干扰。诊断的准确判断诊断要依据患者的症状、检查结果等综合判断。对于简单的牙体疾病，如龋齿，诊断相对明确。但对于一些复杂的疾病，如口腔黏膜病，可能需要结合病理检查等进一步明确诊断。诊断要使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的词汇。治疗计划的合理制定治疗计划要根据诊断结果制定，具有针对性和可行性。对于龋齿患者，治疗计划可能包括去腐、充填等步骤。对于牙周炎患者，治疗计划可能包括洁治、刮治、牙周手术等。治疗计划要向患者详细解释，包括治疗的目的、方法、费用、时间等，让患者充分了解并同意治疗方案。治疗记录的及时准确治疗记录要及时、准确地记录每次治疗的情况。在治疗过程中，要记录使用的药物、器械，治疗的操作步骤。例如“20XX年X月X日，患者左上第一磨牙去腐，使用高速涡轮机去除龋坏组织，制备洞型，用玻璃离子水门汀充填。治疗过程中患者感觉轻微酸痛，术后嘱患者避免进食过冷过热食物”。复诊记录的动态观察复诊记录要对比上次治疗后的变化，观察症状是否缓解，病变是否好转。根据复诊情况调整治疗计划。如果患者在治疗后症状没有改善，要分析原因，是治疗方法不当还是患者自身因素导致，然后采取相应的措施。第三篇口腔门诊病历书写规范对于口腔医疗工作的规范化、标准化具有重要意义。以下从各个环节详细阐述口腔门诊病历的书写要求。一般信息的精确填写病历中的一般信息是患者身份的重要标识，必须精确填写。姓名要与身份证一致，避免出现错别字。年龄的填写要考虑到不同年龄段牙齿的发育特点，对于儿童患者，年龄精确到月或日有助于准确判断牙齿的萌出情况。联系方式要确保畅通，以便在必要时能及时联系到患者。主诉的精炼表达主诉应简洁明了地表达患者的主要问题。例如“右上中切牙外伤半小时”，清晰地指出了受伤的牙齿部位和时间。如果患者有多个症状，要突出最主要的症状。如“左下后牙疼痛伴牙龈出血1周，以疼痛为主”，明确了主要诉求是疼痛。现病史的详细描述现病史是对主诉的深入展开。以“右上中切牙外伤半小时”为例，要详细描述外伤的经过，是如何受伤的，如摔倒、碰撞等。“患者半小时前不慎摔倒，面部着地，右上中切牙受到撞击”。接着描述受伤后的症状，牙齿是否松动、移位，有无出血等。“受伤后右上中切牙松动，牙龈有少量出血”。询问患者受伤后是否采取了应急措施，如按压止血等，以及措施的效果。既往史的全面梳理既往史的询问要全面，不仅要关注全身性疾病，还要了解患者过去的口腔治疗史。对于有心脏病史的患者，要了解心脏病的类型、治疗情况和目前的心脏功能。在进行口腔治疗时，要考虑心脏病对治疗的影响，必要时请心内科医生会诊。对于有口腔治疗史的患者，要了解治疗的时间、治疗的方法和治疗后的效果。例如患者曾进行过根管治疗，要询问根管治疗的过程是否顺利，是否有疼痛等不适症状。个人史的综合考量个人史的综合考量有助于全面了解患者的口腔健康状况。询问患者的饮食习惯，是否经常喝碳酸饮料，碳酸饮料容易腐蚀牙齿。了解患者的运动情况，因为运动过程中可能会发生口腔外伤。对于有特殊职业的患者，如运动员，要询问是否佩戴口腔防护器具，以减少运动损伤的发生。家族史的深入挖掘家族史的深入挖掘可以发现一些潜在的遗传因素。询问患者家族中是否有口腔癌、先天性牙列不齐等疾病的患者。对于有家族遗传倾向的疾病，要进一步了解遗传的规律，以便为患者提供遗传咨询和预防建议。口腔检查的系统记录口腔检查要系统、全面地记录各个部位的情况。1.口腔颌面部检查：观察面部的外形，有无不对称、肿胀等。检查面部的感觉功能，用棉签轻触面部皮肤，询问患者的感觉是否正常。检查颞下颌关节的活动度，让患者做开闭口、前伸、侧方运动，注意关节的运动是否顺畅，有无弹响、疼痛等异常声音和感觉。2.口腔内检查-牙列检查：检查牙齿的排列情况，是否整齐，有无拥挤、错位等。记录牙齿的数目，有无缺失牙、多生牙。检查牙齿的表面情况，有无牙结石、色素沉着等。-牙周组织检查：观察牙龈的颜色、形态，有无红肿、退缩等。用牙周探针测量牙周袋的深度，检查有无附着丧失。检查牙齿的松动度，判断牙齿的稳固情况。-口腔黏膜检查：检查口腔黏膜的完整性，有无溃疡、糜烂、白斑等病变。对于病变的描述要准确，包括病变的大小、形状、边界、颜色、质地等。-唾液腺检查：检查唾液腺的分泌情况，挤压腮腺、下颌下腺等腺体，观察唾液的分泌量和颜色。检查唾液腺导管开口处是否有堵塞、红肿等情况。-咬合关系检查：检查患者的正中咬合、前伸咬合、侧方咬合时牙齿的接触情况。判断咬合是否正常，有无早接触、干扰等问题。诊断的严谨确定诊断要依据患者的症状、检查结果等进行严谨的分析和判断。对于一些疑难病例，要进行多方面的检查和会诊，以明确诊断。诊断要准确使用医学术语，避免模糊不清的诊断。例如对于牙齿疼痛的患者，要准确诊断是牙髓炎、根尖周炎还是牙周炎等。治疗计划的科学制定治疗计划要根据诊断结果科学制定。对于不同的疾病，治疗方法不同。对于龋齿患者，治疗计划可能包括去腐、充填、嵌体修复