内科病历范文入院记录

内科病历范文入院记录入院记录一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]出生地：[具体出生地]职业：[患者职业]入院日期：[具体年月日时分]记录日期：[具体年月日时分]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。三、现病史患者于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，疼痛无明显规律性，有时在进食后发作，有时在空腹时发作。同时伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸等不适。曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“胃药”（具体药物不详）治疗后症状有所缓解，但仍有反复发作。近1周来，患者上腹部疼痛加重，疼痛性质变为胀痛，程度较前明显加剧，伴有反酸、嗳气频繁，食欲减退，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性胃炎急性发作”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。五、个人史出生并生长于本地，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟10年，平均10支/天，偶尔饮酒。生活规律，饮食不规律，常暴饮暴食。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有1子1女，均体健。七、家族史父母均健在，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。双下肢无浮肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及器械检查1.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。2.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。3.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂点，诊断为“慢性胃炎”。4.幽门螺杆菌检测：尿素酶试验阳性。十、初步诊断1.慢性胃炎急性发作2.幽门螺杆菌感染十一、诊断依据1.患者有反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周的病史。2.上腹部轻压痛。3.胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂点。4.幽门螺杆菌检测阳性。十二、鉴别诊断1.消化性溃疡：消化性溃疡的疼痛具有规律性，胃溃疡疼痛多在进食后发作，十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，疼痛程度较剧烈，可伴有呕血、黑便等症状。胃镜检查可明确诊断。该患者疼痛无明显规律性，胃镜检查未发现溃疡病灶，故可排除。2.胃癌：胃癌患者多有上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力等症状，胃镜检查及病理活检可明确诊断。该患者无明显消瘦、乏力等症状，胃镜检查未发现占位性病变，故可排除。3.胆囊炎：胆囊炎患者多有右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐等症状，Murphy征阳性。该患者疼痛部位在上腹部，Murphy征阴性，故可排除。十三、诊疗计划1.一般治疗嘱患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。饮食规律，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。2.药物治疗（1）根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。具体方案为：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日2次；枸橼酸铋钾颗粒220mg，口服，每日2次；阿莫西林胶囊1.0g，口服，每日2次；克拉霉素片0.5g，口服，每日2次。疗程为14天。（2）保护胃黏膜治疗：铝碳酸镁咀嚼片1.0g，口服，每日3次。（3）促进胃肠动力治疗：多潘立酮片10mg，口服，每日3次。3.病情观察密切观察患者腹痛、反酸、嗳气等症状的变化，观察药物不良反应。定期复查血常规、生化检查、胃镜等，了解治疗效果。十四、病程记录首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周”入院。患者于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴有反酸、嗳气，曾诊断为“胃炎”，经治疗后症状缓解，但仍有反复发作。近1周来，上腹部疼痛加重，伴有反酸、嗳气频繁。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血常规、生化检查正常，胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂点，幽门螺杆菌检测阳性。初步诊断：1.慢性胃炎急性发作；2.幽门螺杆菌感染。诊断依据：1.患者有反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气的病史；2.上腹部轻压痛；3.胃镜检查提示慢性胃炎；4.幽门螺杆菌检测阳性。鉴别诊断：1.消化性溃疡：疼痛有规律性，胃镜检查可鉴别。2.胃癌：多有消瘦、乏力等症状，胃镜及病理活检可明确诊断。3.胆囊炎：右上腹疼痛，Murphy征阳性，可与之鉴别。诊疗计划：1.一般治疗：注意休息，规律饮食，避免刺激性食物，戒烟戒酒。2.药物治疗：采用四联疗法根除幽门螺杆菌，同时给予保护胃黏膜及促进胃肠动力药物治疗。3.密切观察病情变化，定期复查相关检查。病程记录1[具体日期][具体时间]患者入院后经过3天的治疗，上腹部疼痛较前有所缓解，反酸、嗳气症状也有所减轻。精神、睡眠尚可，食欲较前好转。查体：生命体征平稳，上腹部压痛较前减轻。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。病程记录2[具体日期][具体时间]患者已完成14天的根除幽门螺杆菌治疗，上腹部疼痛基本消失，反酸、嗳气症状明显缓解。复查幽门螺杆菌尿素酶试验阴性。停用抗生素，继续给予铝碳酸镁咀嚼片及多潘立酮片治疗，巩固疗效。嘱患者注意饮食规律，避免复发。病程记录3[具体日期][具体时间]患者病情稳定，无腹痛、反酸、嗳气等不适症状。今日复查胃镜，提示胃窦部黏膜充血、水肿较前明显减轻，糜烂点基本愈合。患者要求出院，经上级医师同意后办理出院手续。出院后继续口服铝碳酸镁咀嚼片及多潘立酮片1周，1个月后复诊。嘱患者注意休息，规律饮食，定期复查。十五、出院记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周”于[入院日期]入院，于[出院日期]出院，共住院[住院天数]天。入院诊断：1.慢性胃炎急性发作；2.幽门螺杆菌感染。诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断。给予一般治疗，包括注意休息、规律饮食等。采用四联疗法根除幽门螺杆菌，同时给予保护胃黏膜及促进胃肠动力药物治疗。经过14天的治疗，患者症状明显缓解，复查幽门螺杆菌阴性，胃镜检查提示胃黏膜病变好转。出院诊断：1.慢性胃炎急性发作；2.幽门螺杆菌感染（