康复科病历书写模板范文2篇

康复科病历书写模板范文2篇康复科病历一一般资料姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[患者民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉因“右侧肢体活动不利伴言语不清[X]月”入院。现病史患者于[具体时间]无明显诱因下突发右侧肢体活动不利，表现为右上肢上抬、持物困难，右下肢行走拖步，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐等不适。在当地医院就诊，行头颅CT检查提示“左侧基底节区脑梗死”，予以抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗后，症状有所改善，但右侧肢体活动不利及言语不清仍存在。为进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死恢复期”收入我科。自发病以来，患者精神状态一般，睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，从事[具体工作]，工作环境良好。家族史父母均体健，家族中无类似疾病及遗传病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。-一般情况：神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右侧上肢肌张力稍增高，肱二头肌、肱三头肌反射活跃，右侧下肢肌张力轻度增高，膝腱、跟腱反射活跃，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。双侧巴氏征：右侧阳性，左侧阴性。-神经系统：神志清楚，言语欠清晰，对答切题。双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟稍变浅，口角向左侧歪斜。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉减退，位置觉、振动觉正常。共济运动：左侧正常，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。专科检查-运动功能评估：Brunnstrom分期：右侧上肢Ⅲ期，右侧下肢Ⅳ期。Fugl-Meyer运动功能评分：右侧上肢25分，右侧下肢30分。-平衡功能评估：Berg平衡量表评分35分，提示有一定的平衡功能障碍。-言语功能评估：采用汉语失语症检查法（ABC）评估，患者存在运动性失语，言语表达能力明显受限，理解能力相对较好。-日常生活活动能力评估：改良Barthel指数评分40分，提示日常生活活动能力中度依赖。辅助检查-头颅CT（当地医院）：左侧基底节区脑梗死。-血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。-生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。初步诊断1.左侧基底节区脑梗死恢复期2.高血压病2级，中危诊断依据1.患者有右侧肢体活动不利伴言语不清的临床表现，结合头颅CT提示左侧基底节区脑梗死，符合脑梗死恢复期的诊断。2.患者有高血压病史，血压最高达[具体血压值]mmHg，目前诊断高血压病2级明确，根据患者的年龄、血压水平及危险因素，评估为中危。鉴别诊断1.脑出血：多在活动中或情绪激动时突然起病，病情进展迅速，常有头痛、呕吐、意识障碍等症状，头颅CT表现为高密度影，可与脑梗死相鉴别。该患者头颅CT未见高密度影，故可排除脑出血。2.脑肿瘤：缓慢起病，可逐渐出现头痛、呕吐、肢体无力等症状，头颅CT或MRI可发现占位性病变。该患者起病急，头颅CT未提示占位性病变，故可排除脑肿瘤。诊疗计划1.康复治疗-运动疗法：根据患者的运动功能评估结果，制定个性化的运动训练方案，包括良肢位摆放、关节活动度训练、肌力训练、平衡训练、步行训练等。每日1次，每次30-60分钟。-作业疗法：进行日常生活活动能力训练，如穿衣、进食、洗漱等训练，提高患者的自理能力。每周5次，每次30分钟。-言语疗法：针对患者的运动性失语，进行言语训练，包括发音训练、口语表达训练、阅读理解训练等。每周5次，每次30分钟。-物理因子治疗：采用低频脉冲电刺激、中频电疗、超声波治疗等，促进神经功能恢复，减轻肌肉萎缩。每日1次，每次20分钟。2.药物治疗-继续给予抗血小板聚集药物，如阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服。-控制血压，继续服用原降压药物，监测血压变化。-给予营养神经药物，如甲钴胺片0.5mg，每日3次，口服。3.康复护理-指导患者正确的卧位和体位转换，预防压疮、肺部感染等并发症。-加强心理护理，鼓励患者树立康复信心，积极配合治疗。病程记录-第1天：患者入院后，完善各项检查，给予康复治疗及药物治疗。患者对康复治疗方案表示理解并愿意配合。目前患者右侧肢体活动不利及言语不清仍较明显，继续观察病情变化。-第3天：各项检查结果回报，均无明显异常。康复治疗继续进行，患者在运动疗法训练中，右侧肢体肌力稍有改善，能在辅助下完成部分关节活动。言语疗法训练中，患者发音较前清晰一些。继续当前治疗方案。-第7天：患者经过1周的康复治疗，右侧上肢肌力较前有所增强，可在无辅助下上抬一定角度，下肢行走稳定性有所提高。Brunnstrom分期：右侧上肢进展至Ⅳ期，右侧下肢进展至Ⅴ期。改良Barthel指数评分较入院时提高至45分。继续加强康复训练。-第14天：患者言语表达能力进一步改善，能说出一些简单的句子。平衡功能有所提高，Berg平衡量表评分提高至40分。调整康复治疗方案，增加运动训练的难度和强度。-第21天：患者右侧肢体运动功能及言语功能持续改善，日常生活活动能力明显提高，改良Barthel指数评分达55分。与患者及家属沟通康复进展情况，鼓励患者继续坚持治疗。-第28天：患者经过4周的康复治疗，右侧肢体活动基本恢复正常，言语表达较流利，日常生活活动能力基本自理，改良Barthel指数评分达80分。患者要求出院，经评估后同意出院，出院后继续进行家庭康复训练，并定期门诊复查。康复科病历二一般资料姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[患者民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉因“腰痛伴左下肢放射痛[X]周”入院。现病史患者于[具体时间]无明显诱因下出现腰痛，疼痛呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解。随后逐渐出现左下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧向下放射至足背，伴有左下肢麻木感。曾在当地诊所就诊，给予口服止痛药物（具体药物不详）及按摩治疗，症状无明显缓解。为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，有长期弯腰工作史，无烟酒等不良嗜好。家族史家族中无类似疾病及遗传病史。体格检查-生命体征：体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压120/75mmHg。-一般情况：神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。-脊柱四肢：腰椎生理曲度变直，腰4-5及腰5-骶1棘突旁有压痛，并向左下肢放射。左下肢直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。左下肢肌力4级，肌张力正常，感觉减退，以小腿外侧及足背明显。膝腱、跟腱反射正常。双侧巴氏征阴性。-神经系统：神志清楚，对答切题，双侧病理征未引出。专科检查-疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者腰痛VAS评分7分，左下肢放射痛VAS评分6分。-腰椎活动度评估：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈15°，旋转10°，腰椎活动度明显受限。辅助检查-腰椎CT：腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出，压迫硬膜囊及左侧神经根。-腰椎MRI：进一步明确腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出，呈T2WI高信号，压迫左侧神经根，周围组织有水肿。初步诊断1.腰椎间盘突出症（腰4-5、腰5-骶1）2.神经根受压诊断依据1.患者有腰痛伴左下肢放射痛的临床表现，查体腰4-5及腰5-骶1棘突旁有压痛并向左下肢放射，左下肢直腿抬高试验及加强试验阳性，符合腰椎间盘突出症的典型表现。2.腰椎CT及MRI检查均提示腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出，压迫左侧神经根，明确了诊断。鉴别诊断1.腰椎管狭窄症：主要表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，休息后可缓解。腰椎CT或MRI可发现椎管狭窄。该患者无间歇性跛行表现，故可排除腰椎管狭窄症。2.梨状肌综合征：主要表现为臀部疼痛，并向大腿后侧、小腿外侧放射，直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，超过60°后疼痛减轻。该患者疼痛主要源于腰部，且腰椎CT提示椎间盘突出，故可排除梨状肌综合征。诊疗计划1.康复治疗-牵引治疗：采用骨盆牵引，牵引重量根据患者体重及耐受情况调整，每次牵引30分钟，每日1次。-物理因子治疗：给予超短波治疗、红外线照射、中频电疗等，以减轻局部炎症水肿，缓解疼痛。每日1次，每次20分钟。-手法治疗：由专业康复治疗师进行腰椎推拿按摩，调整腰椎关节位置，缓解肌肉痉挛。每周3次。-运动疗法：指导患者进行腰部核心肌群训练，如仰卧位屈膝挺腹、俯卧位飞燕式等，增强腰椎稳定性。每日2-3组，每组10-15次。2.药物治疗-给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，口服，以缓解疼痛。-给予神经营养药物，如维生素B12片0.5mg，每日3次，口服，促进神经功能恢复。3.康复护理-指导患者卧硬板床休息，避免久坐、久站及弯腰负重。-教会患者正确的起床、翻身及腰部活动姿势，减少腰部损伤。病程记录-第1天：患者入院后，完善各项检查，给予牵引治疗、物理因子治疗及药物治疗。患者对牵引治疗及药物治疗反应良好，疼痛稍有缓解。目前患者腰痛及左下肢放射痛仍较明显，继续观察病情变化。-第3天：各项检查结果回报，符合腰椎间盘突出症诊断。康复治疗继续进行，患者在牵引治疗后，腰部及下肢疼痛有所减轻，VAS评分：腰痛降至6分，左下肢放射痛降至5分。继续当前治疗方案。-第7天：患者经过1周的康复治疗，腰痛及左下肢放射痛明显缓解，VAS评分：腰痛降至4分，左下肢放射痛降至3分。腰椎活动度有所改善，前屈可达40°，后伸可达15°。继续加强康复训练。-第10天：患者接受手法治疗后，自觉腰部舒