阑尾炎住院病历

阑尾炎住院病历一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉转移性右下腹痛[X]小时。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心，未呕吐，自服“胃药”（具体不详）后症状无缓解。约[X]小时后，腹痛转移至右下腹，疼痛性质转为持续性胀痛，程度较前加重，无畏寒、发热，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等不适。在当地诊所给予“抗炎”治疗（具体药物及剂量不详），症状仍无改善，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征-体温：[X]℃-脉搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血压：[X]/[X]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛明显，以麦氏点为著，无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。-尿常规：未见明显异常。-生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围内。2.影像学检查-腹部超声：右下腹可见一管状低回声区，边界欠清，直径约[X]cm，考虑急性阑尾炎。-腹部CT：右下腹阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊，可见渗出影，符合急性阑尾炎表现。十、初步诊断急性阑尾炎十一、诊断依据1.转移性右下腹痛的典型临床表现。2.右下腹压痛、反跳痛明显，以麦氏点为著。3.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。4.腹部超声及CT检查支持急性阑尾炎的诊断。十二、鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛为转移性右下腹痛，腹部体征以右下腹为主，无膈下游离气体，故可排除。2.右侧输尿管结石：多表现为突发的右下腹绞痛，疼痛剧烈，可向会阴部放射，伴有血尿。尿常规可见大量红细胞，超声或CT检查可发现输尿管结石。该患者无绞痛症状，尿常规未见红细胞，故可排除。3.妇产科疾病：如右侧附件炎、宫外孕破裂等。右侧附件炎多有白带增多、下腹部坠胀等症状，妇科检查可发现附件区压痛。宫外孕破裂多有停经史，腹痛伴有阴道流血，妊娠试验阳性，超声检查可发现宫腔外妊娠囊。该患者无相关症状及体征，妇科检查未见异常，故可排除。十三、诊疗计划1.一般治疗-禁食、胃肠减压，以减少胃肠道内容物继续流入腹腔，减轻腹胀和腹痛。-静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，补充能量及营养物质。2.抗感染治疗选用敏感抗生素联合应用，如头孢曲松钠[X]g加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日2次；甲硝唑注射液[X]ml静脉滴注，每日2次。3.手术治疗完善术前相关检查，如心电图、凝血功能等，若无手术禁忌证，拟于[具体时间]在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。4.对症治疗给予止痛、止吐等对症处理，缓解患者的不适症状。十四、病程记录[入院当天]患者因转移性右下腹痛[X]小时入院。入院后完善相关检查，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，腹部超声及CT检查支持急性阑尾炎的诊断。目前诊断明确，患者腹痛较剧，有手术指征，向患者及家属详细交代病情及手术相关风险，患者及家属表示理解并签署手术同意书。给予禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染等治疗，密切观察患者病情变化。[入院第2天]患者一般情况尚可，仍感右下腹疼痛，较前有所减轻。体温[X]℃，生命体征平稳。复查血常规：白细胞计数较前有所下降。继续目前治疗方案，做好术前准备，拟于今日下午行阑尾切除术。[手术日]患者于[具体时间]在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术过程顺利，术中见阑尾充血、肿胀，表面有脓性渗出物，与周围组织粘连，予以完整切除阑尾，残端包埋满意。手术历时约[X]小时，术中出血约[X]ml，术后安返病房。给予心电监护、吸氧，继续抗感染、补液等治疗，密切观察患者生命体征及伤口情况。[术后第1天]患者神志清楚，精神尚可，诉切口疼痛，能忍受。体温[X]℃，生命体征平稳。伤口敷料干燥，无渗血渗液。胃肠功能未恢复，仍禁食、胃肠减压。继续抗感染、补液等治疗，鼓励患者床上活动，促进胃肠蠕动恢复。[术后第2天]患者肛门已排气，拔除胃肠减压管，开始进流食。体温正常，伤口疼痛较前减轻。复查血常规基本正常。继续抗感染治疗，指导患者适当下床活动。[术后第3天]患者进食流食后无不适，可进半流食。伤口换药，见切口愈合良好，无红肿及渗液。停用心电监护及吸氧。继续观察患者病情变化。[术后第5天]患者一般情况良好，无腹痛、腹胀等不适。伤口拆线，切口甲级愈合。复查各项指标均正常，准予出院。出院后嘱患者注意休息，合理饮食，避免剧烈运动，如有不适及时复诊。十五、出院小结1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断：急性阑尾炎5.出院诊断：急性阑尾炎6.诊疗经过：患者入院后完善相关检查，诊断明确后在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后给予抗感染、补液等治疗，患者恢复良好。7.出院情况：患者一般情况良好，无腹痛、腹胀等不适，伤口愈合良好，已拆线