口腔颌面外科住院病历范文

口腔颌面外科住院病历范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[现住址]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉右下颌后牙区反复肿痛伴张口受限[X]年，加重[X]天。现病史患者于[具体年份]开始出现右下颌后牙区疼痛，疼痛呈胀痛，程度较轻，可自行缓解，未予重视及治疗。此后该症状反复发作，发作频率约为每年[X]次，每次发作持续时间约为[X]天，多在进食辛辣食物、熬夜或身体抵抗力下降时诱发。近[X]天来，患者自觉右下颌后牙区疼痛明显加重，呈持续性跳痛，疼痛放射至右侧耳颞部，伴有张口受限，影响进食及言语，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适。患者自行口服“阿莫西林胶囊”“甲硝唑片”等药物治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“右下颌智齿冠周炎伴间隙感染”收入院。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，饮食正常。婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀，无瘢痕及肿物。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，无震颤。双侧颌下及颈部可触及多个肿大淋巴结，最大者约1.5cm×1.0cm，质地中等，活动度可，有压痛。-口腔颌面部：面部左右不对称，右侧下颌角区明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，触痛明显，可扪及波动感。张口度约1.5cm，开口型正常。口腔卫生状况较差，牙石（++），软垢（++）。右侧下颌第三磨牙部分萌出，牙冠周围牙龈红肿，可见盲袋形成，内有脓性分泌物溢出，探痛明显。右侧颊部黏膜充血、水肿，腮腺导管口无红肿，分泌物清亮。专科检查-口腔检查：口腔黏膜色泽正常，无破溃及肿物。牙列整齐，咬合关系正常。右侧下颌第三磨牙部分萌出，牙冠周围牙龈红肿，盲袋深度约3mm，内有脓性分泌物溢出，探痛明显。右侧下颌第二磨牙远中邻面龋坏，探（+），冷（+），叩（-）。-颌面部检查：面部左右不对称，右侧下颌角区明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，触痛明显，可扪及波动感。双侧颞下颌关节无弹响及压痛，开口度约1.5cm，开口型正常。双侧颌下及颈部可触及多个肿大淋巴结，最大者约1.5cm×1.0cm，质地中等，活动度可，有压痛。辅助检查-血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%。-口腔全景片：右侧下颌第三磨牙阻生，牙冠近中倾斜，与下颌第二磨牙远中邻接关系不良。右侧下颌第二磨牙远中邻面龋坏，龋洞深达牙本质深层。初步诊断1.右下颌智齿冠周炎伴间隙感染2.右下颌第二磨牙远中邻面龋诊断依据1.病史：右下颌后牙区反复肿痛伴张口受限[X]年，加重[X]天。2.临床表现：右侧下颌角区明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，触痛明显，可扪及波动感。张口度约1.5cm，右侧下颌第三磨牙部分萌出，牙冠周围牙龈红肿，盲袋形成，内有脓性分泌物溢出，探痛明显。3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高；口腔全景片示右侧下颌第三磨牙阻生，牙冠近中倾斜，与下颌第二磨牙远中邻接关系不良，右侧下颌第二磨牙远中邻面龋坏。鉴别诊断1.下颌磨牙根尖周炎：多有牙痛史，疼痛为持续性跳痛，叩痛明显，可伴有牙龈肿胀及瘘管形成。X线片可见根尖周骨质破坏。该患者无明显牙痛史，叩痛不明显，故可排除。2.颌面部肿瘤：多表现为无痛性肿块，生长缓慢，质地较硬，边界不清，活动度差。该患者有明显的炎症表现，故可排除。3.颞下颌关节紊乱病：主要表现为颞下颌关节区疼痛、弹响、张口受限等，无明显的局部肿胀及炎症表现。该患者有明显的局部肿胀及炎症表现，故可排除。诊疗计划1.一般治疗：嘱患者注意休息，保持口腔清洁，用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次。2.抗感染治疗：根据患者的病情及血常规结果，选用敏感抗生素进行抗感染治疗。给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次；甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日2次。3.局部治疗：用生理盐水及3%过氧化氢溶液交替冲洗右侧下颌第三磨牙盲袋，直至溢出液清亮为止，然后在盲袋内涂布碘甘油。4.脓肿切开引流：待局部肿胀局限，波动感明显时，在局部麻醉下行脓肿切开引流术，引出脓性分泌物，放置引流条，每日换药。5.龋病治疗：待炎症控制后，对右侧下颌第二磨牙远中邻面龋进行充填治疗。6.智齿拔除：待炎症完全消退后，择期拔除右侧下颌第三磨牙。病程记录[日期1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右下颌后牙区反复肿痛伴张口受限[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具体年份]开始出现右下颌后牙区疼痛，疼痛呈胀痛，程度较轻，可自行缓解，未予重视及治疗。此后该症状反复发作，发作频率约为每年[X]次，每次发作持续时间约为[X]天，多在进食辛辣食物、熬夜或身体抵抗力下降时诱发。近[X]天来，患者自觉右下颌后牙区疼痛明显加重，呈持续性跳痛，疼痛放射至右侧耳颞部，伴有张口受限，影响进食及言语，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适。患者自行口服“阿莫西林胶囊”“甲硝唑片”等药物治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“右下颌智齿冠周炎伴间隙感染”收入院。体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。面部左右不对称，右侧下颌角区明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，触痛明显，可扪及波动感。张口度约1.5cm，开口型正常。口腔卫生状况较差，牙石（++），软垢（++）。右侧下颌第三磨牙部分萌出，牙冠周围牙龈红肿，可见盲袋形成，内有脓性分泌物溢出，探痛明显。右侧颊部黏膜充血、水肿，腮腺导管口无红肿，分泌物清亮。双侧颌下及颈部可触及多个肿大淋巴结，最大者约1.5cm×1.0cm，质地中等，活动度可，有压痛。辅助检查：血常规示白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%；口腔全景片示右侧下颌第三磨牙阻生，牙冠近中倾斜，与下颌第二磨牙远中邻接关系不良，右侧下颌第二磨牙远中邻面龋坏。初步诊断：1.右下颌智齿冠周炎伴间隙感染2.右下颌第二磨牙远中邻面龋诊断依据：1.病史：右下颌后牙区反复肿痛伴张口受限[X]年，加重[X]天。2.临床表现：右侧下颌角区明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，触痛明显，可扪及波动感。张口度约1.5cm，右侧下颌第三磨牙部分萌出，牙冠周围牙龈红肿，盲袋形成，内有脓性分泌物溢出，探痛明显。3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高；口腔全景片示右侧下颌第三磨牙阻生，牙冠近中倾斜，与下颌第二磨牙远中邻接关系不良，右侧下颌第二磨牙远中邻面龋坏。鉴别诊断：1.下颌磨牙根尖周炎：多有牙痛史，疼痛为持续性跳痛，叩痛明显，可伴有牙龈肿胀及瘘管形成。X线片可见根尖周骨质破坏。该患者无明显牙痛史，叩痛不明显，故可排除。2.颌面部肿瘤：多表现为无痛性肿块，生长缓慢，质地较硬，边界不清，活动度差。该患者有明显的炎症表现，故可排除。3.颞下颌关节紊乱病：主要表现为颞下颌关节区疼痛、弹响、张口受限等，无明显的局部肿胀及炎症表现。该患者有明显的局部肿胀及炎症表现，故可排除。诊疗计划：1.一般治疗：嘱患者注意休息，保持口腔清洁，用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次。2.抗感染治疗：给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次；甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日2次。3.局部治疗：用生理盐水及3%过氧化氢溶液交替冲洗右侧下颌第三磨牙盲袋，直至溢出液清亮为止，然后在盲袋内涂布碘甘油。4.密切观察病情变化，待局部肿胀局限，波动感明显时，行脓肿切开引流术。5.待炎症控制后，对右侧下颌第二磨牙远中邻面龋进行充填治疗。6.待炎症完全消退后，择期拔除右侧下颌第三磨牙。[日期2]病程记录今日查房，患者诉右下颌后牙区疼痛较前有所缓解，张口度无明显改善。体温37.5℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右侧下颌角区肿胀仍较明显，皮肤发红，皮温稍高，触痛减轻，波动感不明显。口腔内右侧下颌第三磨牙盲袋内脓性分泌物较前减少。继续目前抗感染及局部治疗方案，密切观察病情变化。[日期3]病程记录患者一般情况尚可，诉右下颌后牙区疼痛进一步缓解，体温恢复正常。右侧下颌角区肿胀有所减轻，皮肤颜色变淡，皮温基本正常，触痛不明显，仍未扪及明显波动感。张口度约2.0cm。复查血常规示白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%。继续给予抗感染及局部治疗，加强口腔卫生护理。[日期4]病程记录今日查房，患者自述右下颌后牙区疼痛明显减轻，张口度较前明显改善，约2.5cm。右侧下颌角区肿胀明显消退，皮肤恢复正常，无明显触痛。口腔内右侧下颌第三磨牙盲袋内无脓性分泌物溢出，牙龈红肿减轻。考虑局部炎症已得到有效控制，明日在局部麻醉下行脓肿切开引流术，以彻底清除脓性分泌物。[日期5]手术记录患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因注射液对右侧下颌角区肿胀明显处进行局部浸润麻醉。待麻醉生效后，在肿胀最明显处作一长约2cm的切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，见有大量黄色脓性分泌物溢出，用生理盐水反复冲洗脓腔，直至溢出液清亮为止。然后放置橡皮引流条，用无菌纱布包扎伤口。手术过程顺利，患者安返病房。术后继续给予抗感染、局部换药等治疗。[日期6]病程记录术后第一天，患者诉切口处疼痛轻微，无明显渗血及渗液。体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右侧下颌角区切口敷料干燥，引流条通畅，引出少量淡黄色分泌物。张口度约3.0cm。继续给予抗感染治疗，每日更换切口敷料，保持引流通畅。[日期7]病程记录今日查房，患者一般情况良好，切口处疼痛基本消失。右侧下颌角区切口愈合良好，无红肿及渗液，引流条已无分泌物引出，予以拔除。张口度恢复正常。复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比均恢复正常。考虑患者炎症已完全控制，待切口完全愈合后，择期对右侧下颌第二磨牙远中邻面龋进行充填治疗，然后拔除右侧下颌第三磨牙。[日期8]病程记录患者切口已完全愈合，无明显瘢痕。今日在局部麻醉下对右侧下颌第二磨牙远中邻面龋进行去腐、备洞，然后用复合树脂进行充填治疗，充填效果良好。嘱患者保持口腔清洁，避免进食过硬食物，一周后复诊。待复诊情况良好后，择期拔除右侧下颌第三磨牙。[日期9]病程记录患者今日复诊，诉充填后无不适症状。检查右侧下颌第二磨牙充填体边缘密合，无继发龋。考虑患者炎症已完全消退，各项指标均正常，拟于明日在局部麻醉下拔除右侧下颌第三磨牙。向患者及家属详细交代手术的相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并签署手术同意书。[日期10]手术记录患者取坐位，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因注射液对右侧下颌第三磨牙进行局部浸润麻醉及下牙槽神经阻滞麻醉。待麻醉生效后，先用牙挺挺松右侧下颌第三磨牙，然后用拔牙钳将其拔除。拔牙过程顺利，创口内无明显出血。用刮匙搔刮牙槽窝，清除牙槽窝内的肉芽组织及碎骨片，然后用生理盐水冲洗牙槽窝，最后用明胶海绵填塞牙槽窝，用棉球压迫止血。手术过程中患者无明显不适，术后安返病房。嘱患者咬紧棉球30分钟后吐出，2小时后可进食温凉软食，避免用患侧咀嚼，保持口腔清洁，遵医嘱服用抗生素预防感染。[日期11]病程记录术后第一天，患者诉拔牙创口处疼痛轻微，无明显渗血。体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。检查拔牙创口处血凝块形成良好，无红肿及渗液。继续给予抗生素预防感染，嘱患者注意休息，保持口腔清洁。[日期12]病程记录今日查房，患者一般情况良好，拔牙创口处疼痛基本消失。检查拔牙创口愈合良好，血凝块稳定，无感染迹象。患者要求出院，经评估患者病情已治愈，同意其出院。嘱患者出院后继续保持口腔清洁，避免进食辛辣刺激性食物，一周后复诊。出院小结患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右下颌后牙区反