门诊病历制度(5篇范文)

门诊病历制度(5篇范文)第一篇为了加强门诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本门诊病历制度。门诊病历的建立患者首次来院就诊时，挂号处应为其建立门诊病历。病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、职业、详细住址、联系电话等。对于通过网络预约挂号的患者，在患者确认就诊信息时，系统应提示患者完善相关基本信息，确保信息准确无误。在建立病历过程中，工作人员要认真核对患者提供的信息，避免出现录入错误。同时，为患者提供的病历封面应清晰标注医院名称、病历编号等信息，方便患者识别和保管。门诊病历的书写要求1.书写人员：门诊病历必须由具有执业资格的医师书写。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的上级医师审阅、修改并签名。上级医师应在规定时间内完成对下级医师书写病历的审核，一般应在患者下次就诊前完成。审核过程中要认真检查病历内容的完整性、准确性和规范性，对于存在的问题及时指导下级医师进行修改。2.书写内容-一般项目：应准确记录患者就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。主诉应简明扼要，能准确反映患者就诊的主要原因和时间。现病史要详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状的起始时间、特点、变化情况以及诊疗经过等。既往史应记录患者过去的健康状况，如是否患过其他疾病、手术史、输血史等。个人史要涵盖患者的生活习惯、职业环境等信息。家族史则需记录患者家族中是否有类似疾病或遗传病史。-体格检查：医师要按照系统规范的方法对患者进行全面体格检查，并准确记录检查结果。对于重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征要详细描述。检查过程中要注意手法规范、动作轻柔，保护患者的隐私。-辅助检查：记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果。对于检查结果异常的项目，要进行分析和说明，并提出进一步的检查或治疗建议。如果患者提供了外院的检查结果，医师也应在病历中进行记录和评估。-诊断：医师应根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出准确的诊断。对于一时难以明确诊断的患者，可提出初步诊断或待查项目，并说明进一步的检查计划。诊断应使用规范的医学术语，避免使用模糊或不确切的词汇。-治疗意见：根据诊断结果，医师要为患者制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。对于药物治疗，要详细记录药物的名称、剂量、用法、疗程等信息。同时，要向患者说明治疗过程中的注意事项，如饮食禁忌、休息要求等。对于需要手术治疗的患者，要告知手术的风险、并发症等情况，并签署手术知情同意书。3.书写规范-门诊病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。书写过程中要字迹清晰、工整，不得随意涂改。如果需要修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。-病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医师要在规定时间内完成病历书写，一般应在患者就诊结束后即时完成。对于急危重症患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。门诊病历的保管与借阅1.患者保管：门诊病历由患者自行保管。患者就诊时应携带病历，以便医师了解病情变化。医师应提醒患者妥善保管病历，避免遗失或损坏。2.医院保管：在某些特殊情况下，如患者住院治疗时，门诊病历可交由医院统一保管。医院应设立专门的病历保管区域，配备必要的设备和人员，确保病历的安全。保管过程中要注意防潮、防火、防虫等，定期对病历进行检查和清理。3.借阅制度：因医疗、教学、科研等需要借阅门诊病历的，必须经医院相关部门批准，并办理借阅手续。借阅人员要遵守借阅规定，按时归还病历，不得转借他人。借阅过程中要爱护病历，不得涂改、损毁。对于涉及患者隐私的信息，借阅人员要严格保密。门诊病历的质量控制1.科室自查：各临床科室应定期对本科室医师书写的门诊病历进行自查。自查内容包括病历的书写规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等方面。对于发现的问题要及时反馈给医师，并督促其进行整改。2.医院质控：医院应成立病历质量控制小组，定期对门诊病历进行抽查和评价。质控小组要制定详细的病历质量评价标准，对每份病历进行量化评分。对于评分较低的病历，要组织相关人员进行讨论和分析，找出存在的问题和原因，并提出改进措施。同时，要将病历质量纳入医师的绩效考核体系，与医师的奖金、职称晋升等挂钩，激励医师提高病历书写质量。门诊病历的信息化管理随着信息技术的不断发展，医院应积极推进门诊病历的信息化管理。建立电子病历系统，实现病历的电子化书写、存储和查询。电子病历系统应具备数据安全、备份恢复等功能，确保病历信息的安全可靠。同时，要为医师提供便捷的操作界面，提高病历书写效率。通过信息化管理，还可以实现病历的远程会诊、医疗数据统计分析等功能，为医院的管理和决策提供有力支持。第二篇门诊病历是患者在门诊就诊过程中的重要医疗记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量和医疗安全的重要体现。为了规范门诊病历管理，特制定本制度。门诊病历的建立与发放患者来院就诊时，挂号处工作人员应根据患者提供的信息为其建立门诊病历。病历建立过程中要严格核实患者的身份信息，确保信息准确无误。对于新患者，要发放统一格式的门诊病历本，并告知患者病历的重要性和保管方法。病历本应包含患者基本信息页、就诊记录页、检查检验结果粘贴页等内容，方便医师记录和患者保存。门诊病历的书写规范1.书写时间：医师应在患者就诊时即时书写门诊病历。对于急危重症患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。2.书写内容-首诊病历：首诊医师要详细询问患者的病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。进行全面的体格检查，记录重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。根据患者的症状、体征和检查结果，做出初步诊断，并制定合理的治疗方案。同时，要向患者交代病情和注意事项。-复诊病历：复诊医师要查看患者之前的病历记录，了解病情变化和治疗效果。重点记录患者的症状改善情况、新出现的症状、体征变化以及检查检验结果的动态变化。根据病情调整治疗方案，并向患者说明调整的原因和注意事项。3.书写要求-病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写要字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。-病历中各种记录应按照规定的格式和内容书写，不得遗漏重要信息。对于上级医师的查房意见、会诊意见等，要及时准确地记录在病历中。门诊病历的审核与修改1.审核制度：实习医师、试用期医师书写的门诊病历，必须经过上级医师审核。上级医师要认真审查病历内容，确保病历的准确性和规范性。审核过程中要对病历中的诊断、治疗方案等进行评估，提出修改意见。审核后要在病历上签名，并注明审核日期。2.修改规范：病历书写过程中如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改人要在修改处签名，并注明修改日期。门诊病历的保管与查阅1.患者保管：门诊病历原则上由患者自行保管。患者应妥善保管病历，就诊时携带病历，以便医师了解病情变化。医师在诊疗过程中要提醒患者保管好病历，避免遗失或损坏。2.医院保管：在特殊情况下，如患者住院治疗、进行医疗纠纷处理等，门诊病历可交由医院保管。医院要建立专门的病历保管室，配备相应的设备和人员，对病历进行妥善保管。保管期限按照国家有关规定执行。3.查阅制度：患者本人或其法定代理人、委托代理人有权查阅、复印门诊病历。查阅、复印时应提供有效身份证件和相关证明材料，并填写查阅、复印申请表。医院相关部门要在规定时间内为其办理查阅、复印手续。对于涉及患者隐私的信息，要严格保密。门诊病历的质量监督与持续改进1.质量监督：医院应建立门诊病历质量监督机制，定期对门诊病历进行检查和评估。检查内容包括病历的书写规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等方面。对于发现的问题要及时反馈给医师，并进行整改。2.持续改进：医院要根据病历质量检查结果，分析存在的问题和原因，制定针对性的改进措施。定期组织医师进行病历书写培训，提高医师的病历书写水平。同时，要不断完善病历质量评价标准和考核机制，激励医师提高病历质量。门诊病历的信息化建设为了提高门诊病历的管理效率和服务质量，医院应积极推进门诊病历的信息化建设。建立电子病历系统，实现病历的电子化书写、存储和查询。电子病历系统要具备数据安全、备份恢复等功能，确保病历信息的安全可靠。同时，要与医院的其他信息系统进行集成，实现医疗信息的共享和互通。通过信息化建设，还可以为患者提供更加便捷的服务，如网上预约挂号、查询检查检验结果等。第三篇门诊病历作为医疗活动的重要组成部分，对于保障医疗质量、维护医患权益具有重要意义。为规范门诊病历管理，特制定本制度。门诊病历的建立与初始化患者首次到医院门诊就诊时，挂号处工作人员需引导患者填写基本信息登记表，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址等。工作人员要认真核对信息，确保准确无误后为患者建立门诊病历。病历编号应具有唯一性，方便管理和查询。同时，在病历首页标注医院名称、就诊日期等基本信息，为后续的诊疗记录奠定基础。门诊病历的书写标准1.基本规范：门诊病历必须由取得执业医师资格的人员书写。书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，保证字迹清晰、工整。病历内容应客观、真实、准确、及时、完整，按照规定的格式和要求进行书写。2.内容要求-一般情况：详细记录患者的就诊日期、科别、姓名、性别、年龄等基本信息。对于复诊患者，要注明上次就诊时间和诊断情况。-主诉：用简洁明了的语言描述患者就诊的主要症状和持续时间，一般不超过20个字。-现病史：全面描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状的起始时间、特点、变化情况、诊疗经过等。要突出重点，详细记录与诊断和治疗相关的信息。-既往史：记录患者过去的健康状况，如是否患过其他疾病、手术史、输血史、过敏史等。对于有重要意义的既往史，要详细说明。-个人史：涵盖患者的生活习惯、职业环境、婚育情况等信息。对于可能影响疾病发生发展的因素，要重点记录。-家族史：询问患者家族中是否有类似疾病或遗传病史，如有要详细记录家族成员的患病情况。-体格检查：按照系统规范的方法对患者进行全面体格检查，记录检查结果。对于重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征要详细描述。-辅助检查：记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果。对于检查结果异常的项目，要进行分析和说明，并提出进一步的检查或治疗建议。-诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出准确的诊断。对于一时难以明确诊断的患者，可提出初步诊断或待查项目，并说明进一步的检查计划。-治疗意见：制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。对于药物治疗，要详细记录药物的名称、剂量、用法、疗程等信息。同时，要向患者说明治疗过程中的注意事项，如饮食禁忌、休息要求等。门诊病历的审核与签字1.审核流程：实习医师、试用期医师书写的门诊病历，需经上级医师审核。上级医师要对病历的内容进行全面审查，包括诊断的准确性、治疗方案的合理性、书写的规范性等。对于存在的问题要及时指出，并指导实习医师、试用期医师进行修改。2.签字要求：医师书写完门诊病历后要签名，上级医师审核后也要签名。签名要清晰可辨，注明签名日期。门诊病历的保管与保密1.保管方式：门诊病历由患者自行保管。医院要向患者说明病历的重要性和保管方法，提醒患者妥善保管病历。同时，医院应设立病历咨询窗口，为患者提供病历相关的咨询服务。2.保密措施：医院工作人员要严格遵守患者隐私保护制度，对门诊病历中的患者信息严格保密。未经患者同意，不得向任何单位或个人泄露患者的病历信息。对于因工作需要接触患者病历的人员，要签订保密协议，明确保密责任。门诊病历的质量评估与反馈1.评估指标：医院要制定详细的门诊病历质量评估指标，包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等方面。采用量化评分的方法对每份病历进行评估。2.反馈机制：定期对门诊病历质量进行检查和评估，将评估结果反馈给医师。对于病历质量较差的医师，要进行个别谈话，分析存在的问题和原因，提出改进措施。同时，要将病历质量纳入医师的绩效考核体系，激励医师提高病历书写质量。门诊病历的信息化应用与发展1.电子病历系统建设：医院要加快电子病历系统的建设，实现门诊病历的电子化书写、存储和查询。电子病历系统要具备数据安全、备份恢复等功能，确保病历信息的安全可靠。2.信息共享与互通：推动电子病历系统与医院的其他信息系统进行集成，实现医疗信息的共享和互通。方便医师在诊疗过程中快速获取患者的相关信息，提高诊疗效率和质量。同时，为远程医疗、分级诊疗等提供支持。第四篇为进一步加强门诊病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本门诊病历制度。门诊病历的建立与登记患者初次到医院门诊就诊时，挂号处工作人员应根据患者提供的信息为其建立门诊病历。建立过程中要仔细核对患者的姓名、性别、年龄、身份证号等关键信息，确保信息准确无误。同时，在医院的病历管理系统中进行登记，为病历分配唯一的编号。病历封面应清晰标注患者姓名、病历编号、就诊日期等信息，方便患者识别和保管。门诊病历的书写规范与要点1.书写人员资质：门诊病历必须由具有执业医师资格的人员书写。实习医师、试用期医师在上级医师的指导下书写病历，但最终需经上级医师审核签字确认。2.书写内容-一般项目：详细记录患者的就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。对于复诊患者，要注明上次就诊时间和诊断情况。-主诉：用简洁的语言概括患者就诊的主要症状和持续时间，突出重点，一般不超过25个字。-现病史：全面、详细地描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状的起始时间、特点、变化情况、诊疗经过等。要注意记录病情的演变和治疗效果，为诊断和治疗提供依据。-既往史：询问患者过去的健康状况，包括是否患过其他疾病、手术史、输血史、过敏史等。对于有重要意义的既往史，要详细记录疾病的诊断、治疗情况。-个人史：了解患者的生活习惯、职业环境、婚育情况等信息。对于可能与疾病相关的因素，如吸烟、饮酒、长期接触有害物质等，要重点记录。-家族史：询问患者家族中是否有类似疾病或遗传病史，记录家族成员的患病情况。对于遗传性疾病，要详细了解家族遗传规律。-体格检查：按照系统规范的方法对患者进行全面体格检查，记录检查结果。对于重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征要详细描述，如生命体征、各系统的检查情况等。-辅助检查：记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果。对于检查结果异常的项目，要进行分析和说明，并提出进一步的检查或治疗建议。-诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出准确的诊断。对于一时难以明确诊断的患者，可提出初步诊断或待查项目，并说明进一步的检查计划。诊断要使用规范的医学术语。-治疗意见：根据诊断结果，为患者制定合理的治疗方案。包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。对于药物治疗，要详细记录药物的名称、剂量、用法、疗程等信息。同时，要向患者说明治疗过程中的注意事项，如饮食禁忌、休息要求、复诊时间等。3.书写规范：门诊病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间和修改人。病历书写要按照规定的格式和内容进行，不得遗漏重要信息。门诊病历的审核与归档1.审核制度：上级医师要对实习医师、试用期医师书写的门诊病历进行审核。审核内容包括病历的书写规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等方面。审核后要在病历上签名，并注明审核日期。对于审核中发现的问题，要及时反馈给书写医师，要求其进行修改。2.归档管理：门诊病历原则上由患者自行保管。但在某些情况下，如患者住院治疗、进行医疗纠纷处理等，门诊病历可交由医院归档保管。医院要建立专门的病历档案室，对归档的门诊病历进行分类存放，便于管理和查询。病历档案室要配备必要的设备和人员，确保病历的安全。门诊病历的查阅与复印1.查阅规定：患者本人或其法定代理人、委托代理人有权查阅门诊病历。查阅时应提供有效身份证件和相关证明材料，并填写查阅申请表。医院相关部门要在规定时间内为其办理查阅手续。2.复印制度：患者本人或其法定代理人、委托代理人可以申请复印门诊病历。复印时要按照规定的程序办理，提供有效身份证件和相关证明材料，并填写复印申请表。医院要在复印的病历上加盖证明印记，注明复印日期。复印费用按照国家有关规定收取。门诊病历的质量控制与改进1.质量控制小组：医院要成立门诊病历质量控制小组，定期对门诊病历进行检查和评估。质量控制小组要制定详细的病历质量评价标准，对每份病历进行量化评分。2.持续改进措施：根据病历质量检查结果，分析存在的问题和原因，制定针对性的改进措施。定期组织医师进行病历书写培训，提高医师的病历书写水平。同时，将病历质量纳入医师的绩效考核体系，激励医师提高病历质量。门诊病历的信息化管理与安全保障1.电子病历系统建设：医院要积极推进电子病历系统的建设，实现门诊病历的电子化书写、存储和查询。电子病历系统要具备完善的功能，如数据录入、编辑、保存、检索等，方便医师操作。2.安全保障措施：加强电子病历系统的安全管理，采取数据加密、访问控制、备份恢复等措施，确保病历信息的安全。同时，要建立电子病历使用管理制度，规范医师的操作行为，防止病历信息泄露。第五篇门诊病历是患者在门诊就医过程中的重要医疗文件，它记录了患者的病情、诊疗过程和医生的诊断治疗意见等重要信息。为了规范门诊病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本门诊病历制度。门诊病历的建立和发放患者首次到医院门诊就诊时，挂号处工作人员应指导患者填写基本信息登记表，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址等。工作人员要认真核对患者填写的信息，确保信息准确无误。根据患者提供的信息，为患者建立门诊病历，并发放门诊病历本。病历本上应标注医院名称、病历编号、患者姓名等信息。同时，向患者说明病历的重要性和保管方法，提醒患者妥善保管病历。门诊病历的书写规范和要求1.书写人员：门诊病历必须由具有执业医师资格的人员书写。实习医师、试用期医师在上级医师的指导下书写病历，但需经上级医师审核签字确认。2.书写内容-一般项目：准确记录患者就诊日期、科别、姓名、性别、年龄等基本信息。对于复诊患者，要注明上次就诊时间和诊断情况。-主诉：简洁明了地描述患者就诊的主要症状和持续时间，突出重点，一般不超过30个字。-现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状的起始时间、特点、变化情况、诊疗经过等。要记录病情的演变和治疗效果，为诊断和治疗提供依据。-既往史：询问患者过去的健康状况，包括是否患过其他疾病、手术史、输血史、过敏史等。对于有重要意义的既往史，要详细记录疾病的诊断、治疗情况。-个人史：了解患者的生活习惯、职业环境、婚育情况等信息。对于可能影响疾病发生发展的因素，如吸烟、饮酒、长期接触有害物质等，要重点记录。-家族史：询问患者家族中是否有类似疾病或遗传病史，如有要详细记录家族成员的患病情况。-体格检查：按照系统规范的方法对患者进行全面体格检查，记录检查结果。对于重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征要详细描述。-辅助检查：记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果。对于检查结果异常的项目，要进行分析和说明，并提出进一步的检查或治疗建议。-诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出准确的诊断。对于一时难以明确诊断的患者，可提出初步诊断或待查项目，并说明进一步的检查计划。诊断要使用规范的医学术语。-治疗意见：根据诊断结果，为患者制定合理的治疗方案。包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。对于药物治疗，要详细记录药物的名称、剂量、用法、疗程等信息。同时，要向患者说明治疗过程中的注意事项，如饮食禁忌、休息要求、复诊时间等。3.书写规范：门诊病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间和修改人。病历书写要按照规定的格式和内容进行，不得遗漏重要信息。门诊病历