贫血病历范文

贫血病历范文一、一般信息患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉面色苍白、头晕、乏力[X]个月。三、现病史患者于[X]个月前无明显诱因逐渐出现面色苍白，同时伴有头晕、乏力症状。头晕以晨起及活动后明显，自觉头部昏沉感，无天旋地转感，不伴有耳鸣、听力下降。乏力表现为活动耐力下降，日常从事轻度体力活动如爬楼梯、步行稍长距离（约[X]米）后即感疲倦，需休息片刻方能继续。期间无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、黑便，无鼻出血、牙龈出血等症状。曾于当地诊所就诊，测血压[具体数值]mmHg，诊所医生考虑“贫血待查”，给予口服“补血药”（具体药物不详）治疗[X]周，症状无明显改善。为进一步明确诊断及治疗，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠尚可，食欲稍减退，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史。五、个人史生于本地，久居本地，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒，量不多。生活作息不规律，常熬夜，饮食结构不均衡，蔬菜、肉类摄入较少。六、家族史家族中无类似贫血病史，无遗传性疾病史。七、体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白，以睑结膜、口唇、甲床明显，无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。-头颈部：头颅无畸形，头发色泽正常。双眼睑无浮肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、实验室及辅助检查-血常规：血红蛋白（Hb）65g/L，红细胞计数（RBC）2.5×10¹²/L，平均红细胞体积（MCV）70fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）20pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）280g/L，白细胞计数（WBC）6.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数（PLT）200×10⁹/L。提示小细胞低色素性贫血。-血清铁：4μmol/L（正常范围11-30μmol/L），总铁结合力80μmol/L（正常范围50-77μmol/L），转铁蛋白饱和度5%（正常范围20%-55%）。-血清铁蛋白：8μg/L（正常范围男性15-200μg/L，女性12-150μg/L）。-叶酸：15nmol/L（正常范围7-45nmol/L），维生素B₁₂：300pmol/L（正常范围133-675pmol/L）。-大便潜血试验：阴性。-尿常规：未见异常。-肝肾功能：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，间接胆红素（IBIL）10μmol/L；肾功能：血肌酐（Scr）70μmol/L，尿素氮（BUN）5mmol/L，均在正常范围内。-甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）、游离甲状腺素（FT₄）均正常。九、初步诊断缺铁性贫血十、诊断依据1.临床表现：面色苍白、头晕、乏力等贫血症状，结合体格检查发现皮肤黏膜苍白。2.实验室检查：血常规提示小细胞低色素性贫血，血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白降低，而叶酸、维生素B₁₂正常，可排除巨幼细胞贫血等其他类型贫血。十一、鉴别诊断1.地中海贫血：常有家族遗传史，多自幼发病，贫血程度不一，可伴有肝脾肿大。血常规也可表现为小细胞低色素性贫血，但血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度多正常，血红蛋白电泳可发现异常血红蛋白带，基因检测有助于明确诊断。该患者家族中无类似病史，血清铁及铁蛋白降低，故可初步排除。2.慢性病贫血：常伴有慢性感染、炎症或肿瘤等基础疾病，血清铁降低，但总铁结合力不升高，甚至降低，铁蛋白可正常或升高。该患者无相关慢性疾病史，总铁结合力升高，故可排除。3.铁粒幼细胞贫血：是一种铁利用障碍性贫血，血清铁、铁蛋白升高，骨髓涂片可见环状铁粒幼细胞增多。该患者血清铁降低，暂不考虑此病，必要时可行骨髓穿刺检查进一步鉴别。十二、诊疗计划1.一般治疗-调整饮食结构，增加富含铁的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏、豆类、绿叶蔬菜等。-注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。2.药物治疗-补充铁剂：给予硫酸亚铁0.3g，每日3次口服，同时加用维生素C0.1g，每日3次口服，以促进铁的吸收。-定期复查血常规，观察血红蛋白及网织红细胞变化。3.进一步检查-必要时行骨髓穿刺检查，以明确骨髓造血情况及排除其他血液系统疾病。-进行妇科检查（女性患者），了解有无月经过多等妇科疾病导致铁丢失过多。十三、病程记录[具体日期1]首次病程记录患者因“面色苍白、头晕、乏力[X]个月”入院。入院后完善相关检查，目前诊断考虑缺铁性贫血。依据患者临床表现及实验室检查，小细胞低色素性贫血，血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力升高，基本符合缺铁性贫血特点。鉴别诊断已排除地中海贫血、慢性病贫血等。治疗上给予调整饮食，补充铁剂及维生素C。向患者及家属交代病情，告知补铁治疗疗程较长，需坚持服药，定期复查。[具体日期2]患者一般情况可，仍感轻度头晕、乏力。今日复查血常规，网织红细胞计数1.5%（正常范围0.5%-1.5%），较前有所升高，提示补铁治疗有效。继续目前治疗方案，嘱患者按时服药，注意饮食调整。[具体日期3]患者头晕、乏力症状较前减轻。复查血常规示血红蛋白75g/L，较入院时有所上升。继续给予铁剂及维生素C治疗，告知患者继续保持良好的饮食及生活习惯。[具体日期4]患者无明显头晕、乏力不适。复查血常规，血红蛋白90g/L，已接近正常范围。考虑患者病情好转，可继续门诊随访治疗，嘱患者继续服用铁剂3-6个月，以补充储存铁，定期复查血常规及血清铁、铁蛋白等指标。十四、出院小结患者因“面色苍白、头晕、乏力[X]个月”入院，入院后完善各项检查，诊断为缺铁性贫血。经调整饮食、补充铁剂及维生素C治疗后，症状明显改善，复查血常规血红蛋白较入院时显著升高。目前患者病情好转，准予出院。-出院诊断：缺铁性贫血-出院医