胎儿心脏畸形的护理个案

胎儿心脏畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料孕妇李某，28岁，孕24周，G1P0，平素月经规律，周期28-30天，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。孕妇无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。孕前体重52kg，入院时体重58kg，身高162-，BMI22.1kg/m²。（二）现病史孕妇于孕12周在当地医院行早孕期超声检查，提示胎儿NT值1.8mm，未见明显异常。孕16周行唐氏筛查，结果为低风险。孕22周在我院行孕中期系统超声检查，提示胎儿心脏结构异常，考虑室间隔缺损（膜周部），缺损大小约3.5mm，左心室腔径稍小，左心室舒张末期内径8.2mm，右心室舒张末期内径10.5mm，胎心搏动规律，心率145次/分。为进一步明确诊断，孕24周行胎儿心脏专项超声检查，结果示：胎儿心脏位置正常，心房正位，心室右襻，主动脉瓣下室间隔缺损（膜周部），缺损大小约4.0mm，缺损处可见左向右分流信号，峰值流速1.8m/s，跨隔压差13mmHg。左心室舒张末期容积2.5ml，右心室舒张末期容积3.8ml，左心室射血分数65%。胎儿其他系统未见明显异常。孕妇及家属得知检查结果后，情绪焦虑，为求进一步诊疗及护理入院。（三）既往史与家族史孕妇既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认传染病史。家族中无先天性心脏病患者，无遗传病史。其丈夫身体健康，无相关疾病家族史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，情绪焦虑。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高22-，腹围88-，胎心142次/分，胎位LOA，先露未入盆。（五）心理社会评估孕妇及家属对胎儿心脏畸形的相关知识了解甚少，担心胎儿预后，害怕胎儿出生后需要手术治疗，手术风险及费用较高，产生明显的焦虑、恐惧情绪。孕妇情绪低落，睡眠质量下降，食欲略有减退。家属积极寻求各种信息，希望能为孕妇和胎儿提供最好的诊疗和护理。家庭支持系统良好，丈夫及父母均能给予孕妇情感和生活上的支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心胎儿心脏畸形预后、手术风险及费用有关。2.知识缺乏与对胎儿心脏畸形的病因、诊疗过程、孕期护理及胎儿预后等知识不了解有关。3.潜在并发症胎儿心力衰竭、胎儿宫内生长受限、早产等。4.睡眠形态紊乱与焦虑情绪有关。（二）护理目标1.孕妇焦虑情绪得到缓解，能够积极配合诊疗和护理工作。2.孕妇及家属掌握胎儿心脏畸形的相关知识，能够正确认识疾病，做出合理的决策。3.密切监测胎儿情况，及时发现并处理潜在并发症，保障胎儿在宫内的安全。4.孕妇睡眠质量得到改善，恢复正常的睡眠形态。（三）护理措施计划1.心理护理：建立良好的护患关系，主动与孕妇及家属沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。向孕妇及家属介绍胎儿心脏畸形的相关知识、诊疗x及成功案例，减轻其焦虑、恐惧情绪。鼓励孕妇表达自己的感受，指导其采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解情绪。2.知识宣教：制定详细的知识宣教计划，采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式，向孕妇及家属介绍胎儿心脏畸形的病因、临床表现、诊断方法、孕期监测内容、分娩时机及方式选择、新生儿护理及手术治疗等知识。定期组织孕妇及家属参加相关的健康讲座，邀请专家进行答疑解惑。3.病情监测：密切监测孕妇的生命体征、胎心变化、胎动情况。定期复查胎儿超声心动图，观察胎儿心脏畸形的变化情况，监测胎儿心室腔径、射血分数、分流情况等指标。监测孕妇的血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂等实验室指标，及时发现异常情况。定期测量宫高、腹围，评估胎儿生长发育情况，警惕胎儿宫内生长受限。4.生活护理：指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入，避免辛辣、刺激性食物。保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境。适当进行活动，如散步、孕妇瑜伽等，避免剧烈运动和过度劳累。注意个人卫生，保持外阴清洁，预防感染。5.并发症预防与护理：密切观察孕妇有无呼吸困难、胸闷、乏力等症状，监测胎心有无异常，警惕胎儿心力衰竭的发生。定期进行胎心监护，及时发现胎儿宫内窘迫。指导孕妇计数胎动，每天早、中、晚各计数1小时，胎动每小时3-5次为正常，若胎动异常及时报告医生。避免孕妇出现便秘、咳嗽等增加腹压的情况，预防早产。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）孕妇入院后，责任护士首先向其介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士，帮助其尽快熟悉环境，消除陌生感。主动与孕妇及家属进行沟通，详细了解其对疾病的认知程度和心理状态。通过沟通发现，孕妇及家属对胎儿室间隔缺损了解甚少，担心胎儿出生后无法治愈，手术风险高，费用昂贵，情绪非常焦虑。针对这种情况，责任护士耐心倾听其诉说，给予充分的理解和同情，向其介绍我院在胎儿心脏畸形诊疗方面的优势和成功案例，如近年来我院已成功为多例室间隔缺损患儿进行手术治疗，预后良好。同时，向孕妇及家属发放胎儿心脏畸形的宣传资料，用通俗易懂的语言讲解室间隔缺损的病因、临床表现、诊断方法、孕期监测及新生儿手术治疗等知识，让其对疾病有更全面的认识。在病情监测方面，责任护士每天监测孕妇的生命体征4次，均在正常范围。每天早晚各听胎心1次，胎心波动在140-145次/分，规律。指导孕妇正确计数胎动，告知其胎动计数的方法和注意事项，孕妇表示能够掌握。入院第2天，协助孕妇完成血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂等实验室检查，结果均正常。入院第3天，陪同孕妇到超声科行胎儿心脏超声复查，结果显示胎儿室间隔缺损大小约4.1mm，较前无明显变化，左心室舒张末期内径8.5mm，右心室舒张末期内径10.8mm，左心室射血分数66%，胎心搏动规律。将检查结果及时告知孕妇及家属，告知其目前胎儿情况稳定，让其稍感安心。生活护理方面，责任护士指导孕妇合理安排饮食，每天保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，如鱼、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜和水果等。为孕妇创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通，指导孕妇睡前用温水泡脚、听轻音乐，帮助其入睡。孕妇表示入院后睡眠质量有所改善。（二）孕期监测与护理（入院第4周至孕32周）在此期间，责任护士每周为孕妇监测生命体征2次，均正常。每周复查胎心2-3次，胎心持续稳定在1x-146次/分。指导孕妇每天坚持计数胎动，每周进行1次胎动统计，胎动均在正常范围。每4周协助孕妇进行1次胎儿心脏超声复查，监测胎儿心脏畸形的变化情况。孕28周时胎儿心脏超声检查示：室间隔缺损大小约4.2mm，左心室舒张末期内径9.0mm，右心室舒张末期内径11.2mm，左心室射血分数65%，未见明显心力衰竭征象。孕32周时复查胎儿心脏超声，结果示：室间隔缺损大小约4.3mm，左心室舒张末期内径9.5mm，右心室舒张末期内径11.5mm，左心室射血分数64%，胎儿生长发育正常，宫高28-，腹围95-。知识宣教方面，责任护士定期组织孕妇及家属参加健康讲座，邀请心血管内科、小儿外科专家为其讲解胎儿心脏畸形的诊疗x、新生儿手术时机及术后护理等知识。在讲座后，安排专家与孕妇及家属进行互动交流，解答其提出的疑问。孕妇及家属表示通过讲座和交流，对疾病的认识更加深入，焦虑情绪有所缓解。同时，责任护士还向孕妇介绍分娩的相关知识，包括分娩时机的选择、分娩方式的决定因素等，让其做好分娩前的准备。心理护理持续进行，责任护士每周与孕妇进行2-3次沟通，了解其心理状态的变化。孕妇表示随着对疾病知识的了解和胎儿情况的稳定，焦虑情绪明显减轻，能够以积极的心态面对孕期。家属也表示会一直支持孕妇，共同迎接宝宝的出生。生活护理方面，指导孕妇适当增加活动量，每天进行30分钟左右的散步，避免去人多拥挤的地方。提醒孕妇注意保暖，预防感冒。指导孕妇进行乳房护理，为产后哺乳做好准备。（三）孕晚期护理（孕33周至分娩前）孕33周后，孕妇每周进行1次胎心监护，结果均为反应型。每2周进行1次胎儿心脏超声复查，密切监测胎儿心脏情况。孕36周时胎儿心脏超声检查示：室间隔缺损大小约4.4mm，左心室舒张末期内径10.0mm，右心室舒张末期内径12.0mm，左心室射血分数63%，胎儿无宫内窘迫征象。孕37周时，主管医生根据孕妇及胎儿的情况，建议在孕38周时行剖宫产终止妊娠，孕妇及家属表示同意。在分娩前准备方面，责任护士向孕妇及家属介绍剖宫产的手术流程、术前注意事项、术后护理等知识，指导孕妇进行术前皮肤准备、肠道准备等。为孕妇准备好分娩所需的物品，如新生儿衣物、包被等。同时，与小儿外科医生进行沟通，做好新生儿出生后的诊疗准备工作，确保新生儿出生后能够得到及时的评估和治疗。心理护理方面，临近分娩，孕妇出现轻微的紧张情绪，责任护士给予其心理疏导，告知其手术的安全性和我院的医疗水平，让其放松心情。鼓励家属多陪伴孕妇，给予其情感支持。（四）分娩及新生儿护理孕38周时，孕妇在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术过程顺利，娩出一男婴，体重3200g，身长50-，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。新生儿出生后，立即由小儿外科医生进行评估，听诊心音可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，建议行新生儿心脏超声检查。术后责任护士密切观察孕妇的生命体征、阴道出血量、宫缩情况等，孕妇生命体征平稳，阴道出血量不多，宫缩良好。新生儿出生后第2天，行心脏超声检查，结果示：室间隔缺损（膜周部），缺损大小约4.5mm，左向右分流，左心室射血分数68%。小儿外科医生根据检查结果，建议新生儿满月后再次复查心脏超声，观察缺损变化情况，若缺损无自行闭合趋势，可在适当的时候进行手术治疗。责任护士向新生儿家属介绍新生儿的护理知识，包括喂养、保暖、皮肤护理、预防感染等，告知其密切观察新生儿有无呼吸困难、面色苍白、哭声微弱等异常情况，如有异常及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：针对孕妇不同孕期的心理状态，采取了个性化的心理护理措施。入院初期，通过倾听、共情、介绍成功案例等方式缓解孕妇的焦虑情绪；孕期监测期间，通过定期沟通、组织健康讲座等方式，帮助孕妇及家属深入了解疾病知识，减轻心理负担；孕晚期及分娩前，给予心理疏导，缓解孕妇的紧张情绪。通过全程的心理护理，孕妇的焦虑情绪得到有效缓解，能够积极配合诊疗和护理工作。2.病情监测全面细致：制定了完善的病情监测计划，密切监测孕妇的生命体征、胎心、胎动、实验室指标及胎儿心脏超声检查结果等。通过全面细致的监测，及时掌握了孕妇和胎儿的情况，未出现漏诊或延误处理的情况，保障了孕妇和胎儿的安全。3.多学科协作紧密：在护理过程中，与主管医生、超声科医生、小儿外科医生等多学科人员进行了紧密的协作。及时沟通孕妇和胎儿的情况，共同制定诊疗和护理方案，确保了诊疗和护理工作的连贯性和有效性。（二）护理不足1.知识宣教的深度和广度有待加强：虽然采用了多种方式进行知识宣教，但在宣教过程中，对胎儿心脏畸形术后的长期护理、康复训练等知识的讲解不够深入，导致孕妇及家属对新生儿术后护理的了解还不够全面。2.对孕妇家庭支持系统的关注不够：虽然知道孕妇家庭支持系统良好，但在护理过程中，没有充分发挥家庭支持系统的作用，没有对家属进行系统的护理指导，让家属更好地参与到孕妇的护理中来。3.护理记录的规范性有待提高：在护理记录中，部分内容过于简单，对孕妇的心理状态变化、护理措施的效果评价等记录不够详细，不利于后续护理工作的总结和改进。（三）改进措施1.加强知识宣教的深度和广度：制定更加详细的知识宣教内容，增加胎儿心脏畸形术后长期护理、康复训练、营养支持等方面的知识。采用案例分析、情景模拟等方式进行宣教，提高孕妇及家属的理解和掌握程度。定期对孕妇及家属进行知识掌握情况的评估，根据评估结果调整宣教内容和方式。2.重视家庭支持系统的作用：加强对家属的护理指导，定期组织家属培训，向其介绍孕妇孕期护理的知识和技能，如胎动计数、