胎盘早期剥离伴纤维蛋白溶解亢进的护理个案

胎盘早期剥离伴纤维蛋白溶解亢进的护理个案胎盘早期剥离（简称胎盘早剥）是妊娠期严重并发症，指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发生率约为0.46%~2.1%。纤维蛋白溶解亢进（简称纤溶亢进）是胎盘早剥常见的严重并发症之一，因胎盘剥离处释放大量组织因子激活凝血系统，继而引发继发性纤溶亢进，导致凝血功能紊乱、大量出血，严重时危及母婴生命。本次护理个案通过对1例胎盘早剥伴纤溶亢进患者的全程护理，总结临床护理经验，为同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，28岁，孕36+5周，G1P0，因“持续性下腹痛2小时，伴阴道少量流血1小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者平素月经规律，周期28~30天，经期5天，末次月经2024年6月20日，预产期2025年3月27日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均为低风险，孕24周超声提示胎儿结构未见明显异常，孕晚期血压波动在110~120/70~80mmHg之间，无妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等并发症史。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，呈阵发性加剧，无腰背部放射痛，未予重视。1小时前出现阴道少量流血，色鲜红，量约20ml，无血块排出，伴头晕、乏力，无视物模糊、心慌、胸闷等不适。家属遂急送我院急诊，急诊查胎心监护提示胎心基线150次/分，变异减少，偶发晚期减速；超声检查提示：子宫增大，宫内单活胎，胎头双顶径9.0-，gu骨长6.8-，胎盘位于子宫前壁，胎盘实质内可见范围约8.5-×6.0-的不均质低回声区，*局部胎盘后间隙可见液性暗区，范围约5.0-×3.0-，提示胎盘早剥（Ⅱ度）。急诊以“胎盘早剥、孕36+5周G1P0先兆早产”收入院。（三）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族中无妊娠期并发症及遗传性疾病史。（四）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，子宫底高度32-，腹围98-，子宫张力增高，胎位不清，胎心145次/分，胎动减弱。阴道检查：外阴发育正常，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈管未消，宫口未开，先露部为头，S=-2。（五）辅助检查1.血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%，血小板计数110×10⁹/L。2.凝血功能检查（入院时）：凝血酶原时间（PT）15.2秒（正常参考值11~14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）42.5秒（正常参考值25~35秒），凝血酶时间（TT）18.8秒（正常参考值12~16秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2~4g/L），D-二聚体5.8mg/L（正常参考值<0.5mg/L），纤维蛋白降解产物（FDP）35μg/ml（正常参考值<5μg/ml）。3.生化检查（入院时）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.2mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）520U/L（正常参考值109~245U/L）。4.超声检查（入院时）：如前所述，提示胎盘早剥（Ⅱ度），胎儿估重约2500g，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-。5.胎心监护（入院时）：胎心基线140~150次/分，变异减少，可见2次晚期减速，持续时间约15~20秒，胎动30分钟内2次。（六）诊断与病情分级根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.胎盘早剥（Ⅱ度）；2.妊娠36+5周G1P0先兆早产；3.纤维蛋白溶解亢进；4.轻度失血性贫血。胎盘早剥Ⅱ度诊断依据：患者孕36+5周，出现持续性下腹痛伴阴道流血，子宫张力增高，压痛明显，胎心监护提示胎心异常（晚期减速），超声提示胎盘后血肿，无凝血功能障碍，符合Ⅱ度胎盘早剥诊断标准。纤溶亢进诊断依据：凝血功能检查提示PT、APTT、TT延长，纤维蛋白原降低，D-二聚体及FDP明显升高，符合继发性纤溶亢进表现。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患者胎盘早剥x，纠正凝血功能紊乱，维持生命体征稳定，保障母婴安全，减少并发症发生，促进患者产后康复，同时缓解患者及家属的焦虑、恐惧情绪。（二）具体目标1.生理层面：（1）患者生命体征维持稳定，脉搏60~100次/分，呼吸18~24次/分，血压90~130/60~80mmHg，血氧饱和度≥95%；（2）阴道流血量逐渐减少至停止，24小时出血量≤50ml；（3）凝血功能指标逐渐恢复正常，PT、APTT、TT维持在正常范围，纤维蛋白原≥2.0g/L，D-二聚体≤0.5mg/L；（4）血红蛋白维持在100g/L以上，红细胞压积≥30%；（5）胎儿胎心维持在120~160次/分，胎心监护无晚期减速、变异减速等异常表现。2.心理层面：患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病及预后有正确认识。3.治疗配合层面：患者能遵医嘱用药，掌握产后自我护理要点，无药物不良反应发生。4.并发症预防层面：无急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、感染等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）急救护理与病情监测1.立即启动产科急症抢救流程：患者入院后，立即安置于抢救室，予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每15~30分钟记录1次。建立两条静脉通路，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注药物。遵医嘱予鼻导管吸氧，氧流量3~5L/min，维持血氧饱和度≥95%。2.病情观察重点：（1）意识状态：密切观察患者神志、精神状态，若出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡等表现，提示可能出现休克或脑缺氧，及时报告医生。（2）腹痛情况：观察腹痛的性质、部位、持续时间及强度变化，若腹痛加剧、范围扩大，提示胎盘早剥可能x，及时记录并报告医生。（3）阴道流血：使用专用会阴垫，准确计量阴道流血量、颜色、性质，每小时评估1次，若流血量增多（每小时>50ml），及时报告医生。（4）子宫张力与胎心：每30分钟触摸子宫张力，监测胎心音，必要时行胎心监护，若子宫张力持续增高、胎心异常（如胎心<120次/分或>160次/分、出现晚期减速），提示胎儿宫内窘迫，立即报告医生准备终止妊娠。（5）尿量监测：留置导尿管，准确记录每小时尿量，若尿量<30ml/h，提示血容量不足或肾功能受损，及时调整补液速度。3.实验室指标监测：遵医嘱每2~4小时复查血常规、凝血功能、生化指标，密切关注血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体、PT、APTT及肝肾功能变化，及时发现凝血功能进一步恶化或肝肾功能损伤，为医生调整治疗方案提供依据。入院后2小时复查凝血功能：PT16.5秒，APTT48.2秒，TT20.1秒，纤维蛋白原0.9g/L，D-二聚体7.2mg/L，FDP45μg/ml，提示纤溶亢进加重，立即报告医生，遵医嘱予输注新鲜冰冻血浆400ml、冷沉淀10U。（二）纠正凝血功能紊乱的护理1.输血及血液制品护理：患者纤溶亢进伴凝血因子缺乏，需及时补充凝血因子、血小板及血容量。输注新鲜冰冻血浆前严格核对血型、交叉配血结果，检查血浆外观（无溶血、凝块），输注速度开始时宜慢（1~2ml/min），观察15分钟无不良反应后，根据患者血压、心率情况调整速度，一般以3~5ml/min为宜。输注冷沉淀时，需在37℃水浴中快速融化，融化后立即输注，输注时间不宜超过30分钟，避免凝血因子失活。输注过程中密切观察有无发热、寒战、皮疹等输血不良反应，若出现不良反应，立即停止输血，遵医嘱予抗过敏治疗。入院后24小时内，患者共输注新鲜冰冻血浆800ml、冷沉淀20U、悬浮红细胞2U，复查血常规：血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数105×10⁹/L；凝血功能：PT13.8秒，APTT38.5秒，TT16.2秒，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体3.2mg/L，FDP20μg/ml，凝血功能较前明显改善。2.止血药物应用护理：遵医嘱予氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，用于抑制纤溶酶活性，减少纤维蛋白降解。输注时注意观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，监测血压变化，避免血压骤升。同时，避免与其他止血药物联用，防止血栓形成。3.抗凝治疗的观察（必要时）：若患者出现DIC早期表现（如血小板进行性下降、凝血因子消耗增多），需遵医嘱予小剂量肝素抗凝治疗。护理过程中需密切监测凝血功能，尤其是APTT，维持APTT在正常参考值的1.5~2.0倍，避免肝素过量导致出血加重。本例患者经补充凝血因子及止血治疗后，凝血功能逐渐改善，未使用肝素治疗。（三）分娩期护理1.分娩方式选择与术前准备：患者孕36+5周，胎盘早剥Ⅱ度，胎心监护提示胎儿宫内窘迫，纤溶亢进经治疗后有所改善，医生决定行急诊剖宫产术终止妊娠。立即完善术前准备：（1）备皮、导尿、胃肠减压（术前禁食禁水6小时，本例患者入院后未进食，予留置胃管行胃肠减压）；（2）交叉配血，准备充足的血液制品（新鲜冰冻血浆400ml、悬浮红细胞4U、冷沉淀10U）；（3）术前用药：遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg静脉注射，预防麻醉意外及减少腺体分泌；（4）心理疏导：向患者及家属说明手术的必要性、目的及过程，缓解其焦虑、恐惧情绪，取得配合。2.术中配合：患者于入院后3小时（17:30）送入手术室，行剖宫产术。术中护理重点：（1）密切监测生命体征：持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化，每5~10分钟记录1次，若出现血压下降、心率加快，及时报告麻醉医生及手术医生，调整输液、输血速度。（2）输液输血管理：严格执行无菌操作，准确记录输液输血量，根据手术失血情况及时补充血液制品。术中患者共失血约600ml，输注悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆400ml。（3）胎儿护理：胎儿娩出后，立即清理呼吸道，评估新生儿情况，本例患者娩出一男婴，体重2450g，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、皮肤颜色扣1分），5分钟9分（皮肤颜色扣1分），立即交由新生儿科医生进行进一步护理。（4）子宫收缩观察：胎儿娩出后，遵医嘱予缩宫素20U加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩，减少产后出血。观察子宫收缩强度、频率，按摩子宫底部，促进子宫收缩。3.术后护理：（1）生命体征监测：术后返回病房，予心电监护6小时，每30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次，平稳后改为每1小时1次，持续24小时。（2）切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，若出现渗血增多，及时报告医生更换敷料并加压包扎。（3）子宫收缩与阴道流血：每30分钟按摩子宫底部1次，观察子宫收缩情况（子宫轮廓是否清晰、收缩强度），准确计量阴道流血量，术后24小时阴道流血量约200ml。（4）疼痛护理：评估患者术后疼痛程度（采用数字评分法，NRS），若NRS≥4分，遵医嘱予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服），缓解疼痛。（5）饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后予流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡至半流质饮食、普通饮食，饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，促进切口愈合。（四）心理护理患者因突发胎盘早剥，担心自身及胎儿安全，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为烦躁不安、失眠、对治疗护理配合度低。护理措施：（1）建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持，告知患者目前的病情及治疗x，让患者感受到被关心和重视。（2）信息支持：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解胎盘早剥、纤溶亢进的相关知识、治疗方案及预后，避免使用专业术语过多，让患者及家属对疾病有正确的认识，减少不必要的担忧。（3）家庭支持：鼓励家属陪伴患者，给予心理安慰，共同参与患者的护理过程，增强患者的信心。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，缓解焦虑情绪，促进睡眠。经过积极的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗与护理，术后睡眠质量良好。（五）并发症预防与护理1.急性肾衰竭预防：胎盘早剥伴大量出血可能导致肾灌注不足，引发急性肾衰竭。护理措施：（1）维持有效循环血量：根据患者血压、尿量、中心静脉压（若留置）调整输液速度，保证肾血流量。（2）尿量监测：术后持续留置导尿管24小时，准确记录每小时尿量，若尿量<30ml/h，及时报告医生，遵医嘱予增加补液量或使用利尿剂。（3）肾功能监测：术后每日复查肾功能（尿素氮、肌酐），观察肾功能变化。本例患者术后尿量维持在50~80ml/h，肾功能指标正常，未发生急性肾衰竭。2.感染预防：患者手术创伤、失血及免疫力下降，易发生感染。护理措施：（1）严格无菌操作：进行导尿、换药等操作时，严格遵守无菌技术原则，避免医源性感染。（2）切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象。（3）呼吸道护理：鼓励患者术后早期翻身、拍背，深呼吸，预防肺部感染。（4）抗生素应用：遵医嘱予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，预防感染，使用前严格核对过敏史，输注过程中观察有无不良反应。患者术后体温维持在36.5~37.2℃，切口愈合良好，无感染征象。3.产后出血预防：产后出血是剖宫产术后常见并发症，本例患者因胎盘早剥、纤溶亢进，产后出血风险较高。护理措施：（1）子宫收缩监测：术后每30分钟按摩子宫底部1次，观察子宫收缩情况，遵医嘱予缩宫素持续静脉滴注24小时，促进子宫收缩。（2）阴道流血监测：准确计量阴道流血量，若出现流血量增多（每小时>50ml）或子宫收缩乏力，及时报告医生，遵医嘱予米索前列醇0.4mg舌下含服或ka前列素氨丁三醇注射液250μg肌内注射。（3）凝血功能监测：术后每日复查凝血功能，观察纤维蛋白原、血小板等指标变化，若出现凝血功能异常，及时补充凝血因子。患者术后24小时阴道流血量约200ml，无产后出血发生。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解胎盘早剥的病因、临床表现、治疗及预后，告知患者本次胎盘早剥可能与血管病变、机械性因素等有关（本例患者无明显诱因，考虑可能与胎盘血管异常有关），指导患者下次妊娠时注意定期产检，及时发现并处理妊娠期并发症。2.产后康复教育：（1）休息与活动：指导患者术后注意休息，保证充足睡眠，术后6小时可在床上翻身，24小时后可下床适当活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及重体力劳动，促进身体康复。（2）饮食指导：告知患者术后饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质（如鱼、肉、蛋、奶）、维生素（如新鲜蔬菜、水果），避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘时腹压增加影响切口愈合。（3）个人卫生：指导患者保持外阴清洁，勤换会阴垫，术后42天内禁止性生活及盆浴，预防感染。3.新生儿护理指导：因新生儿为早产儿（孕36+5周），体重2450g，需转新生儿科观察，向家属讲解早产儿的护理要点，如保暖、喂养、预防感染等，指导家属定期探视新生儿，与新生儿科医生沟通新生儿情况。4.出院随访指导：告知患者出院后42天返院复查，复查项目包括血常规、凝血功能、子宫B超、妇科检查等，评估身体恢复情况。若出现阴道流血增多、腹痛加剧、发热等不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，立即启动产科急症抢救流程，快速建立静脉通路、心电监护、吸氧等，为后续治疗争取了时间。同时，密切监测病情变化，及时发现纤溶亢进加重，报告医生并协助输注血液制品，纠正凝血功能紊乱，有效防止了病情进一步恶化。2.病情观察细致：护理过程中，不仅关注患者的生命体征、阴道流血、腹痛等常规指标，还重点监测凝血功能、尿量、胎心等指标，通过多维度的病情观察，及时发现潜在风险，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，入院后2小时复查凝血功能提示纤溶亢进加重，及时输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀，避免了DIC的发生。3.心理护理到位：针对患者的焦虑、恐惧情绪，采取了个性化的心理护理措施，通过沟通、信息支持、家庭支持等方式，缓解了患者的不良情绪，提高了治疗护理配合度，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.凝血功能监测的及时性有待提高：虽然入院后遵医嘱每2~4小时复查凝血功能，但在患者输注血液制品后，未能根据输注量及时调整复查时间，导致对凝血功能改善情况的评估存在一定延迟。例如，输注新鲜冰冻血浆400ml、冷沉淀10U后，间隔2小时才复查凝血功能，若能缩短至1小时复查，可更及时地了解凝血功能变化，调整治疗方案。2.早产儿家属的心理支持不足：患者术后因新生儿转科，家属出现明显的担忧情绪，但护理人员将重点放在患者的护理上，对家属的心理支持不够充分，未能及时与家属沟通新生儿的病情变化，导致家属焦虑情绪持续存在。3.健康教育的深度不够：虽然对