糖尿病伴血糖控制不佳的护理个案

糖尿病伴血糖控制不佳的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，女，58岁，退休教师，于2025年3月10日因“反复口渴、多饮、多尿8年，血糖控制不佳1月”入院。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲体健，子女无糖尿病病史。（二）主诉与现病史患者8年前无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量约2000-2500ml，多尿，每日尿量约1800-2200ml，伴体重下降，半年内体重减少约5kg，遂至当地医院就诊，查空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%，诊断为“2型糖尿病”。初始给予口服二甲双胍缓释片0.5gbidpo治疗，患者规律服药3年，期间血糖控制尚可，空腹血糖维持在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。5年前因血糖波动，加用格列齐特缓释片60mgqdpo，血糖控制仍不稳定，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。1月前患者自觉口渴、多饮症状加重，每日饮水量增至3000ml以上，尿量亦随之增多，伴乏力、视物模糊，自测空腹血糖多在9.0-11.0mmol/L，餐后2小时血糖13.0-16.0mmol/L，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入院。（三）既往史患者既往有高血压病史6年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqdpo，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认慢性肾病、肝病病史。（四）体格检查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧足背动脉搏动减弱，皮温正常，无破溃、感染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：入院时空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，随机血糖13.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。4.电解质及血脂：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.3mmol/L；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。5.尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（±），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.025。6.尿微量白蛋白/肌酐比值：35mg/g（正常＜30mg/g）。7.眼底检查：双眼视网膜可见散在微血管瘤，少许硬性渗出，未见出血，诊断为“糖尿病视网膜病变Ⅰ期”。8.足部感觉检查：10g尼龙丝试验双侧足底感觉减退，音叉振动觉双侧减弱。9.心电图：窦性心律，大致正常心电图。10.腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，双肾大小正常，皮髓质分界清晰。（六）评估总结患者为2型糖尿病病史8年，目前存在血糖控制不佳（HbA1c9.2%），伴有口渴、多饮、多尿、乏力、视物模糊等症状；合并高血压病史6年，血压控制尚可；存在糖尿病视网膜病变Ⅰ期、糖尿病肾病早期（尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g）、糖尿病周围神经病变（足部感觉减退）；血脂异常（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高）；BMI26.0kg/m²，属于超重。患者对糖尿病相关知识掌握不全面，饮食控制不严格，缺乏规律运动，自我血糖监测频率不足，依从性有待提高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：高于机体需要量与胰岛素分泌不足或作用缺陷导致糖代谢紊乱，患者饮食控制不佳有关。2.有感染的危险与血糖控制不佳，机体抵抗力下降有关。3.知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、运动、用药及自我管理相关知识与患者未系统接受糖尿病健康教育有关。4.焦虑与血糖控制不佳，担心并发症x有关。5.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病肾病x、糖尿病视网膜病变x、糖尿病足等。（二）护理目标1.患者住院期间空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白较入院时下降至少0.5%。2.患者住院期间无感染发生，皮肤黏膜完整，足部无破损。3.患者能够复述糖尿病饮食、运动、用药及自我血糖监测的相关知识，掌握正确的胰岛素注射方法（若调整用药为胰岛素）。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者住院期间无糖尿病急性并发症发生，慢性并发症得到有效控制，无x迹象。（三）护理措施1.血糖监测与控制护理（1）遵医嘱监测血糖：入院后前3天每日监测空腹、三餐后2小时、睡前及随机血糖（如出现低血糖症状或血糖明显波动时）；血糖稳定后改为每日监测空腹、三餐后2小时血糖。准确记录血糖数值，及时向医生汇报血糖变化情况，为医生调整治疗方案提供依据。（2）用药护理：根据医生医嘱调整降糖药物。若患者口服药效果不佳，遵医嘱改为胰岛素治疗，向患者及家属详细讲解胰岛素的种类、作用时间、注射方法、注射部位轮换及注意事项，指导患者正确使用胰岛素笔，观察胰岛素注射后的不良反应，如低血糖反应、注射部位皮下脂肪增生或萎缩等。（3）低血糖护理：告知患者低血糖的常见症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕、乏力等），一旦出现低血糖症状，立即监测血糖，若血糖＜3.9mmol/L，遵医嘱给予进食含糖食物（如糖果、饼干、含糖饮料等）或静脉推注50%葡萄糖注射液，并密切观察血糖变化及症状缓解情况。2.饮食护理（1）评估患者饮食情况：详细询问患者入院前的饮食习惯、饮食结构及进食量，根据患者的身高、体重、BMI、活动量及血糖水平，计算每日所需总热量。患者BMI26.0kg/m²，属于超重，每日总热量按25-30kcal/kg计算，每日总热量约为1625-1950kcal。（2）合理分配营养素：碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。碳水化合物以粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等，避免精制米面及含糖量高的食物；蛋白质选择优质蛋白质，如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品等；脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油、坚果等，避免动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物。（3）饮食指导：少食多餐，定时定量，三餐热量分配可为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，必要时可在两餐之间或睡前加餐，以防止低血糖发生。控制每日食盐摄入量在5g以下，避免辛辣刺激性食物。指导患者记录饮食日记，根据血糖变化调整饮食结构和进食量。3.运动护理（1）评估患者运动能力：根据患者的年龄、身体状况、血糖水平及并发症情况，制定个性化的运动计划。患者目前无严重心脑血管疾病，可进行适度运动。（2）运动方式与强度：选择有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、太极拳等，运动强度以患者运动时心率达到（170-年龄）次/分为宜，即患者运动时心率控制在112次/分左右。运动时间每次30-40分钟，每周至少运动5次。（3）运动注意事项：运动应在餐后1-2小时进行，避免空腹或餐后立即运动。运动前监测血糖，若血糖＜5.6mmol/L，应先进食少量含糖食物后再运动；若血糖＞16.7mmol/L，应暂停运动，以免发生糖尿病酮症酸中毒。运动过程中携带糖果、饼干等含糖食物，以备发生低血糖时使用。运动后监测血糖，观察血糖变化情况。指导患者选择合适的运动鞋和袜子，运动后检查足部有无破损。4.并发症护理（1）糖尿病视网膜病变护理：指导患者避免长时间用眼，注意眼部休息，每日做眼保健操。遵医嘱给予改善微循环的药物治疗，定期复查眼底，观察视网膜病变x情况。告知患者若出现视力突然下降、视物模糊加重、眼前黑影飘动等症状，应及时告知医生。（2）糖尿病肾病护理：指导患者严格控制蛋白质摄入量，根据肾功能情况调整蛋白质的摄入，早期糖尿病肾病患者蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/kg/d。遵医嘱给予保肾药物治疗，监测尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、肾功能等指标，观察病情变化。鼓励患者多饮水，保持每日尿量在1500ml以上，以促进代谢废物排出。（3）糖尿病周围神经病变护理：每日检查患者足部皮肤情况，观察有无破损、红肿、感染等迹象。指导患者用温水洗脚，水温控制在37-40℃，避免用过冷或过热的水，洗脚时间不宜过长，10-15分钟为宜。洗脚后用柔软的毛巾擦干，尤其是脚趾缝。指导患者涂抹润肤露，保持足部皮肤滋润，避免皮肤干燥开裂。选择宽松、舒适、透气的鞋袜，避免穿高跟鞋、尖头鞋。避免赤脚行走，防止足部受伤。遵医嘱给予营养神经的药物治疗，如甲钴胺片等。5.心理护理（1）与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的焦虑情绪来源。（2）向患者讲解糖尿病的相关知识，告知患者血糖控制不佳的原因及可采取的治疗措施，让患者了解糖尿病是一种可防可治的疾病，只要积极配合治疗，血糖可以得到有效控制，并发症可以延缓或避免。（3）鼓励患者家属给予患者心理支持，多关心、安慰患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。（4）根据患者的兴趣爱好，鼓励患者参加医院组织的糖尿病健康讲座、病友交流会等活动，让患者与其他糖尿病患者交流经验，缓解焦虑情绪。6.健康教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解2型糖尿病的病因、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗方法及并发症的危害等知识，让患者及家属对糖尿病有全面的认识。（2）饮食教育：详细讲解糖尿病饮食的原则、食物的选择、热量的计算及饮食日记的记录方法，让患者及家属掌握正确的饮食管理方法。（3）运动教育：讲解运动对糖尿病的益处、运动方式、运动强度、运动时间及运动注意事项，指导患者制定个性化的运动计划。（4）用药教育：向患者及家属讲解降糖药物的种类、作用机制、用法用量、不良反应及注意事项，指导患者正确服药或注射胰岛素。（5）自我血糖监测教育：讲解自我血糖监测的重要性、血糖监测的时间点、血糖仪的使用方法及血糖结果的解读，指导患者正确进行自我血糖监测，并记录血糖监测结果。（6）足部护理教育：讲解糖尿病足的危害、足部护理的方法及注意事项，指导患者每日进行足部护理，预防糖尿病足的发生。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天1.血糖监测与用药调整：入院后每日监测空腹、三餐后2小时、睡前及随机血糖。入院时空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，医生根据患者血糖情况，停用格列齐特缓释片，将二甲双胍缓释片调整为0.85gbidpo，并加用门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射。护理人员向患者及家属详细讲解门冬胰岛素30注射液的作用特点（短效成分占30%，中效成分占70%）、注射方法（餐前5-10分钟皮下注射）、注射部位（腹部、大腿外侧、上臂外侧等，轮换注射）及注意事项。指导患者使用胰岛素笔进行注射，现场示范并让患者反复练习，直至患者能正确操作。同时告知患者低血糖的症状及应对措施，随身携带含糖食物。2.饮食与运动指导：详细评估患者入院前的饮食习惯，发现患者喜欢吃甜食、油炸食品，每日主食摄入量约300-350g，蔬菜摄入量较少。根据患者的情况，为其制定了详细的饮食计划：每日总热量约1800kcal，碳水化合物占55%（约247.5g），蛋白质占18%（约81g），脂肪占27%（约54g）。三餐热量分配为早餐500kcal，午餐700kcal，晚餐600kcal。早餐：全麦面包50g，鸡蛋1个，牛奶200ml，凉拌黄瓜100g；午餐：糙米100g，清蒸鱼100g，炒青菜200g，豆腐50g；晚餐：燕麦粥50g，瘦肉50g，炒西兰花150g，番茄蛋汤1份。指导患者记录饮食日记，每日检查饮食日记，根据血糖变化调整饮食。运动方面，由于患者入院初期血糖较高，先指导患者进行轻度运动，如每日餐后半小时散步15-20分钟，逐渐增加运动时间和强度。3.并发症护理：每日检查患者足部皮肤情况，用温水为患者洗脚，指导患者正确擦干足部，涂抹润肤露。遵医嘱给予甲钴胺片0.5mgtidpo营养神经治疗，给予羟苯磺酸钙胶囊0.5gtidpo改善微循环治疗。监测尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值等指标，观察糖尿病肾病x情况。4.心理护理与健康教育：与患者沟通时发现患者因血糖控制不佳，担心会出现失明、肾衰竭等严重并发症，情绪较为焦虑。向患者详细讲解目前的治疗方案及预期效果，告知患者只要积极配合治疗，血糖可以得到有效控制，并发症x可以延缓。同时向患者及家属发放糖尿病健康教育手册，讲解糖尿病的基础知识、饮食、运动、用药等方面的知识。5.血糖变化情况：入院第1天晚餐后2小时血糖14.2mmol/L，睡前血糖11.5mmol/L；第2天空腹血糖8.8mmol/L，早餐后2小时血糖12.3mmol/L，午餐后2小时血糖13.1mmol/L，晚餐后2小时血糖11.8mmol/L，睡前血糖9.6mmol/L；第3天空腹血糖7.9mmol/L，早餐后2小时血糖10.5mmol/L，午餐后2小时血糖11.2mmol/L，晚餐后2小时血糖10.1mmol/L，睡前血糖8.5mmol/L。血糖呈逐渐下降趋势，但仍未达到目标值，及时向医生汇报，医生考虑将门冬胰岛素30注射液晚餐剂量调整为12U。（二）入院第4-7天1.血糖监测与用药调整：继续每日监测空腹、三餐后2小时血糖。调整胰岛素剂量后，患者第4天空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小时血糖9.8mmol/L，午餐后2小时血糖10.3mmol/L，晚餐后2小时血糖9.2mmol/L；第5天空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖9.1mmol/L，午餐后2小时血糖9.5mmol/L，晚餐后2小时血糖8.8mmol/L；第6-7天血糖基本稳定在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.5-9.5mmol/L。患者未出现低血糖反应，胰岛素注射部位无红肿、疼痛及皮下脂肪增生等情况。2.饮食与运动指导：检查患者饮食日记，发现患者能基本按照饮食计划进食，但存在午餐主食摄入量略多的情况，及时给予指导，将午餐糙米摄入量减少至90g。运动方面，患者已能耐受每日餐后散步30分钟，运动后无不适症状，指导患者逐渐增加运动强度，如散步时适当加快速度。3.并发症护理：患者足部皮肤完整，无破损、红肿，足背动脉搏动较前略有增强。复查尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-）；尿微量白蛋白/肌酐比值32mg/g，较入院时略有下降。眼底检查未见明显变化。继续给予营养神经、改善微循环药物治疗。4.健康教育：组织患者参加医院的糖尿病健康讲座，主题为“糖尿病血糖自我管理”，让患者进一步了解自我血糖监测的重要性及血糖控制目标。现场演示血糖仪的使用方法，让患者再次练习，确保患者能独立操作。向患者讲解胰岛素的储存方法，如未开封的胰岛素应置于2-8℃冰箱冷藏保存，已开封的胰岛素可在室温下（不超过25℃）保存28天，避免阳光直射和剧烈摇晃。（三）入院第8-14天1.血糖监测与用药调整：血糖持续稳定在目标范围内，空腹血糖6.0-6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L。医生根据患者血糖情况，维持目前的治疗方案不变。护理人员每周为患者更换胰岛素注射部位，避免长期在同一部位注射导致皮下脂肪增生。2.饮食与运动指导：患者已能严格按照饮食计划进食，饮食结构合理，能主动避免含糖量高、高脂肪的食物。运动方面，患者每日坚持餐后散步30-40分钟，有时会选择骑自行车运动，运动后精神状态良好，血糖控制稳定。指导患者根据自身情况调整运动方式和时间，如天气不佳时可在室内进行太极拳运动。3.并发症护理：患者足部感觉较前有所改善，10g尼龙丝试验双侧足底感觉较入院时灵敏。复查肝肾功能、电解质及血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L，较入院时略有下降；肝肾功能、电解质未见明显异常。继续给予并发症相关护理措施，定期复查相关指标。4.心理护理与健康教育：患者焦虑情绪明显缓解，能积极主动与医护人员沟通交流，对治疗充满信心。向患者及家属进行出院前健康教育，包括出院后的用药指导（严格按照医嘱服药、注射胰岛素，不可自行调整剂量）、饮食指导（坚持糖尿病饮食原则，合理安排三餐，控制总热量摄入）、运动指导（坚持规律运动，注意运动安全）、自我血糖监测指导（每周至少监测3天空腹及三餐后2小时血糖，定期复查糖化血红蛋白）、足部护理指导（每日检查足部，保持足部清洁干燥，选择合适的鞋袜）及复诊时间（出院后1个月复诊，若出现血糖明显波动、低血糖症状或其他不适，及时就诊）。5.出院前评估：患者空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.6%，较入院时下降0.6%；无感染发生，皮肤黏膜完整，足部无破损；能熟练掌握胰岛素注射方法、血糖仪使用方法及糖尿病饮食、运动、足部护理等相关知识；焦虑情绪缓解，能积极配合出院后的治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过为期14天的住院护理，患者血糖得到有效控制，空腹血糖从入院时的10.2mmol/L降至出院时的6.5mmol/L，餐后2小时血糖从15.6mmol/L降至8.5mmol/L，糖化血红蛋白从9.2%降至8.6%；无感染等并发症发生，糖尿病视网膜病变、肾病、周围神经病变等慢性并发症得到初步控制；患者及家属掌握了糖尿病饮食、运动、用药、自我血糖监测及足部护理等相关知识和技能；患者焦虑情绪得到缓解，治疗依从性明显提高，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中存在的问题1.患者入院初期对胰岛素治疗存在恐惧心理，担心胰岛素会产生依赖性，对治疗方案的依从性较差，需要反复进行沟通和解释