胎儿膈疝的护理个案

胎儿膈疝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息孕妇李某，28岁，孕2产1，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。孕妇平素月经规律，无高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史。孕早期常规产检各项指标正常，孕16周唐氏筛查低风险，孕20周大排畸未发现明显异常。（二）病史采集孕妇于孕24周常规超声检查时，超声提示胎儿左膈显示不清，左侧胸腔内可见胃泡及肠管回声，心脏受压右移，考虑胎儿左膈疝可能。为进一步明确诊断，孕妇于当日转诊至我院产前诊断中心。追问病史，孕妇孕早期无病毒感染史，无接触有毒有害物质及放射线史，无家族遗传病史。配偶体健，双方染色体检查均正常。（三）体格检查孕妇入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重68kg。心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，宫高22-，腹围88-，胎心145次/分，胎位为头位，无宫缩。（四）辅助检查1.超声检查：孕24周超声示，胎儿双顶径6.2-，头围22.5-，腹围19.8-，gu骨长4.5-，羊水最大深度5.8-，羊水x18.2-。胎儿左膈连续性中断，中断处宽约1.5-，左侧胸腔内可见大小约3.0-×2.5-的胃泡回声及多条肠管回声，心脏被推挤至右侧胸腔，心轴右偏，左肺受压变小，右肺稍增大。肺头比（LHR）为1.2。2.胎儿磁共振成像（MRI）：孕26周行胎儿MRI检查，提示胎儿左膈疝，疝内容物为胃泡、部分小肠及结肠，左肺体积明显缩小，右肺体积代偿性增大，心脏右移，未见其他颅内及腹腔结构异常。3.实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能检查示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能、电解质及血糖均在正常范围。（五）诊断与病情分级根据超声及MRI检查结果，胎儿诊断为先天性左膈疝（Bochdalek疝）。参照胎儿膈疝严重程度分级标准，结合LHR值（1.2），该胎儿病情属于中度，肺发育不良风险中等。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理计划（1）心理护理：针对孕妇及家属因胎儿病情产生的焦虑、担忧情绪，给予心理支持，提供疾病相关信息，帮助其正确认识疾病，树立治疗信心。（2）健康指导：指导孕妇合理饮食，保证营养均衡，控制体重增长在合理范围；注意休息，避免劳累；保持良好的生活习惯，预防感染。（3）胎儿监测：定期进行超声检查，监测胎儿生长发育情况、疝内容物变化、羊水量及肺头比变化；每日监测胎心，记录胎动情况。（4）多学科协作：联合产科、超声科、小儿外科、麻醉科等多学科团队，定期会诊，评估胎儿病情变化，制定分娩及产后治疗方案。2.护理目标（1）孕妇及家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合各项检查及治疗。（2）孕妇掌握孕期自我护理知识，孕期无并发症发生。（3）胎儿在宫内生长发育正常，病情变化能够及时被发现并处理。（4）多学科团队协作顺畅，分娩及产后治疗方案制定合理。（二）术中护理计划与目标1.护理计划（1）分娩方式选择：根据胎儿病情及孕妇情况，决定行剖宫产术，提前做好剖宫产术前准备。（2）新生儿复苏准备：提前通知新生儿科医生到场，准备好新生儿复苏设备，如呼吸机、喉镜、气管插管、吸引器等，确保复苏设备功能完好。（3）手术配合：协助医生进行剖宫产手术，密切观察孕妇生命体征变化，及时提供手术所需物品，确保手术顺利进行。2.护理目标（1）剖宫产手术顺利完成，孕妇生命体征平稳，无手术并发症发生。（2）新生儿复苏设备准备齐全，新生儿出生后能够得到及时有效的复苏。（三）术后护理计划与目标1.护理计划（1）新生儿生命体征监测：密切监测新生儿体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次。（2）呼吸管理：根据新生儿呼吸情况，给予呼吸机辅助通气，合理调整呼吸机参数；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；观察呼吸节律、频率及胸廓起伏情况。（3）营养支持：术后初期给予胃肠减压，待胃肠功能恢复后，逐渐给予肠内营养，如母乳或配方奶，必要时给予静脉营养支持，保证新生儿营养需求。（4）伤口护理：观察手术伤口有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，预防伤口感染。（5）并发症预防：密切观察有无肺部感染、气胸、肠梗阻等并发症的发生，及时发现并处理。（6）家属护理：给予家属心理支持，指导家属正确护理新生儿的方法，如喂奶、拍背、更换尿布等，鼓励家属参与新生儿护理。2.护理目标（1）新生儿生命体征平稳，血氧饱和度维持在正常范围。（2）新生儿呼吸功能逐渐恢复，能够顺利脱离呼吸机。（3）新生儿营养状况良好，体重稳步增长。（4）手术伤口愈合良好，无感染及其他并发症发生。（5）家属能够掌握新生儿基本护理技能，积极参与新生儿护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预1.心理干预：孕妇入院后，护理人员主动与孕妇及家属沟通交流，耐心倾听其内心的担忧和困惑。向其详细讲解胎儿膈疝的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，展示成功治疗的案例，帮助其树立治疗信心。每周组织一次孕妇心理辅导小组活动，让孕妇之间相互交流经验，缓解焦虑情绪。经过一段时间的心理干预，孕妇及家属焦虑情绪明显缓解，能够积极配合各项检查及治疗。2.健康指导：护理人员根据孕妇的孕周及身体状况，制定个性化的饮食计划，指导其多食用富含蛋白质、维生素及矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。同时，指导孕妇合理安排休息时间，保证每日睡眠不少于8小时，避免剧烈运动和重体力劳动。每日监测孕妇体重变化，确保体重增长在每周0.3-0.5kg的合理范围。此外，提醒孕妇注意个人卫生，勤洗澡，勤换衣物，预防感染。3.胎儿监测：自孕妇入院后，每周进行一次超声检查，监测胎儿生长发育情况、疝内容物变化、羊水量及肺头比变化。孕30周超声示，胎儿双顶径7.8-，头围28.5-，腹围26.2-，gu骨长5.8-，羊水最大深度6.0-，羊水x17.5-，左膈疝缺口宽约1.6-，肺头比为1.3，较前略有增加，提示胎儿左肺发育有所改善。每日由护理人员指导孕妇数胎动，早中晚各1小时，每小时胎动不少于3次，12小时胎动不少于10次。若胎动异常，及时通知医生进行进一步检查。胎心监测每日一次，每次20-30分钟，胎心均在120-160次/分的正常范围。4.多学科协作：入院后每周组织一次多学科会诊，产科医生评估孕妇及胎儿情况，超声科医生汇报超声检查结果，小儿外科医生制定胎儿出生后的手术方案，麻醉科医生评估麻醉风险。经过多次会诊，决定于孕38周时行剖宫产术，新生儿出生后立即转入新生儿重症监护室（NICU），待生命体征稳定后行膈疝修补术。（二）术中护理过程与干预1.术前准备：孕38周当日，护理人员为孕妇进行剖宫产术前准备，包括备皮、导尿、禁食禁水、术前用药等。同时，检查手术器械及物品是否齐全，确保手术设备功能完好。新生儿科医生及护士提前到达手术室，准备好新生儿复苏设备，如呼吸机调至合适参数，喉镜、气管插管、吸引器等均处于备用状态。2.手术配合：孕妇入室后，护理人员协助其取仰卧位，建立静脉通路，监测生命体征。手术开始后，密切观察孕妇血压、心率、呼吸等生命体征变化，及时为医生提供手术所需物品。当胎儿娩出后，立即协助新生儿科医生进行新生儿复苏，清理呼吸道分泌物，给予面罩吸氧，监测血氧饱和度。新生儿出生体重3200g，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，血氧饱和度维持在90%以上，随后转入NICU进一步治疗。手术过程顺利，孕妇生命体征平稳，术中出血约200ml，术后安返病房。（三）术后护理过程与干预1.新生儿生命体征监测：新生儿转入NICU后，立即连接多功能监护仪，监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。体温维持在36.5-37.5℃之间，心率波动在120-140次/分，呼吸频率35-45次/分，血压65-85/40-55mmHg，血氧饱和度维持在92%-96%。每30分钟记录一次生命体征，病情稳定后改为每1小时记录一次。2.呼吸管理：新生儿入院时呼吸稍促，给予经鼻持续气道正压通气（NCPAP），参数设置为PEEP5-H₂O，FiO₂30%。护理人员密切观察呼吸节律、频率及胸廓起伏情况，每2小时为新生儿拍背、吸痰一次，保持呼吸道通畅。术后第2天，新生儿呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%左右，将FiO₂降至25%。术后第5天，改为面罩吸氧，氧浓度21%-25%。术后第7天，新生儿能够自主呼吸，血氧饱和度稳定在95%以上，停止吸氧。3.营养支持：术后第1天，给予新生儿胃肠减压，引出少量胃液，同时给予静脉营养支持，输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保证每日热量供应。术后第3天，胃肠减压引流量减少，拔除胃管，开始试喂少量母乳，每次5ml，每2小时一次。观察新生儿有无呕吐、腹胀等不适症状，若出现异常及时停止喂奶。术后第5天，喂奶量增加至每次15ml，术后第7天增加至每次30ml，新生儿消化吸收良好，无呕吐、腹胀等情况。术后第10天，喂奶量达到每次50ml，每日8次，能够满足新生儿营养需求，停止静脉营养支持。4.伤口护理：新生儿术后伤口用无菌敷料覆盖，护理人员每日观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。术后第3天更换敷料一次，伤口无红肿、渗液，愈合良好。术后第7天再次更换敷料，伤口已基本愈合。术后第10天，拆除伤口缝线，伤口愈合良好，无感染迹象。5.并发症预防：术后密切观察新生儿有无肺部感染、气胸、肠梗阻等并发症的发生。每日听诊肺部呼吸音，观察有无咳嗽、咳痰等症状，定期复查血常规及胸片。术后第3天血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，胸片示双肺纹理清晰，无肺部感染迹象。观察新生儿有无腹胀、呕吐、排便排气情况，术后第2天新生儿开始排便排气，无肠梗阻表现。整个术后过程中，新生儿未发生并发症。6.家属护理：护理人员每日向家属介绍新生儿的病情变化及治疗护理情况，给予家属心理支持。同时，指导家属正确护理新生儿的方法，如喂奶时要注意姿势，防止呛咳；拍背时要空心掌由下往上轻轻拍打；更换尿布时要注意保暖等。鼓励家属参与新生儿护理，如协助喂奶、更换尿布等，增强家属的信心和责任感。家属能够积极配合护理工作，掌握了新生儿基本护理技能。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在整个护理过程中，充分发挥了多学科协作的优势，产科、超声科、小儿外科、麻醉科、新生儿科等多学科团队密切配合，定期会诊，及时评估病情变化，制定合理的治疗护理方案，为胎儿及新生儿的治疗成功提供了有力保障。2.心理护理到位：针对孕妇及家属的心理需求，采取了多种心理干预措施，如一对一沟通、小组辅导、案例分享等，有效缓解了其焦虑情绪，使其能够积极配合各项治疗护理工作，为孕期及术后护理的顺利进行奠定了良好的心理基础。3.精细化护理落实：在新生儿术后护理中，实施了精细化护理，如严格的生命体征监测、精准的呼吸管理、循序渐进的营养支持、细致的伤口护理等，有效预防了并发症的发生，促进了新生儿的康复。（二）护理不足1.孕期胎儿监测的频次有待优化：虽然按照常规每周进行一次超声检查，但对于中度膈疝胎儿，在孕晚期病情变化可能较快，现有监测频次可能无法及时发现一些细微的病情变化。2.新生儿术后疼痛评估不够完善：在新生儿术后护理中，主要通过观察新生儿的哭闹、面部表情等方式评估疼痛程度，缺乏客观的疼痛评估工具，可能导致疼痛评估不够准确，影响疼痛护理的效果。3.家属参与护理的深度不够：虽然鼓励家属参与新生儿护理，但由于家属对疾病知识和护理技能的掌握程度有限，参与护理的深度和广度还不够，未能充分发挥家属在新生儿康复过程中的作用。（三）改进措施1.优化孕期胎儿监测方案：对于中度及以上胎儿膈疝，在孕32周后将超声检查频次增加至每3-4天一次，密切监测胎儿肺头比、羊水量、疝内容物变化等情况，及时发现病情变化，调整治疗方案。同时，加强胎心监护频次，必要时进行远程胎心监护，方便孕妇居家监测。2.完善新生儿术后疼痛评估体系：引入新生儿疼痛评估工具，如新生儿面部编码系统（NFCS）、哭声评估法等，结合新生儿的生理指标（如心率、血压、血氧饱和度）变化，对新生儿术后疼痛进行客观、准确的评估。根据评估结果，及时给予适当的镇痛措施，如非药物镇痛（安抚、襁褓包裹等）